手足口病患儿血清25-羟维生素D水平的临床意义及预后影响

吉才润，邱成英，邓颖云，匡晓玲，吉晓理，蔡 祥，雷智贤

(1.三亚市人民医院 儿科，海南 三亚572000；2.海口市琼山区妇幼保健院 儿科，海南 海口571100；3.海南省妇幼保健院 儿科，海南 海口570206)

柯萨奇病毒A16(CA16)和人肠道病毒71(EV71)是手足口病的最常见原因，经常交替或一起传播[1]。严重的手足口病与病情快速变化和不良预后有关，特别是由EV71感染引起的手足口病儿童可能死于脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血以及呼吸和循环衰竭[2]。EV71被认为是一种重要的新兴公共卫生威胁，目前尚没有有效的抗病毒药物。大多数因严重并发症住院的危重性手足口病病例发生在幼儿，然而EV71引起严重中枢神经系统并发症的机制尚不清楚，这可能是病理免疫反应和直接病毒效应的综合结果，但目前尚无有效的治疗方法，也没有生物标志物可作为严重手足口病的早期预警[3]。研究表明，维生素D缺乏症存在于一些危重疾病中[4]，在我们的临床实践中，发现一些血清中25-羟维生素D[25(OH)D]浓度极低的危重性手足口病儿童。因此，我们假设维生素D的浓度是否与手足口病的严重程度有关。维生素D除了调节钙磷平衡外，还具有广泛的生物效应，如在调节免疫、减轻炎症反应和保护中枢神经系统方面的作用[5,6]。鉴于维生素D在传染性免疫和炎症反应中的调节作用，我们推测这种维生素可能参与了手足口病的进展。因此，本研究通过分析手足口病患儿的25(OH)D浓度，探讨25(OH)D浓度的临床意义和预后效果，为临床诊断和治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

对2016年6月至2018年6月在本院收治的手足口病儿童进行了一项前瞻性观察研究。受试者包括入住传染病部的常见病例以及入住儿科重症监护病房(PICU)的重症病例。选择同期接受门诊体检的健康儿童作为对照组。所有监护人和(或)患儿都被告知并签署了同意书。纳入标准：(1)诊断和临床分类均符合中华人民共和国卫生部制定的“手足口病诊断和治疗指南”(2010年版)[7]；(2)患者为儿童(0-14岁)。排除标准：(1)先前被诊断为维生素D缺乏或目前正在接受维生素D补充的患者；(2)最近使用过高剂量糖皮质激素或其他影响维生素D代谢药物的患者；(3)患有甲状旁腺或免疫缺陷病、佝偻病、糖尿病、严重肝肾功能损害或其他影响维生素D代谢疾病的患者。

1.2 标本采集及分析

(1)从受试者身上采集血液样本(每个3 ml)。从健康体格检查的儿童、入院当天检查患有常见手足口病的儿童，以及在入院后患有严重手足口病的儿童中收集标本。所有静脉采血在餐后至少6小时进行。采集后，立即对每个样本进行离心分离，以获得1-2 ml的血清，并置于-80℃中冷冻保存。定量分析样本中25(OH)D水平，同时对重症手足口病患儿进行血乳酸、无血清钙离子(Ca2+)、D-二聚体、乳酸脱氢酶和肌酸激酶-MB的分析；(2)收集所有受试者的一般信息，包括年龄、性别、体重、身高、生命体征、既往病史和用药史；(3)对于患有严重手足口病的儿童，由两名主治医师独立评估其儿科危重病评分(PCIS)，并将结果取平均值。手足口病的严重程度如下：> 80分，不严重；71-80分，重度；≤70分，危重[8]。PCIS评分者不知晓患儿的25(OH)D分析结果。此外，记录脑干脑炎、神经源性肺水肿和心力衰竭的发生率，并分析其与血清25(OH)D浓度的相关性；(4)所有患者监测14天，以14天的结果为终点。住院不到14天的患者通过电话随访。记录患者存活和死亡。

1.3 参考值的测量方法和范围

使用液相色谱-串联质谱分析血清25(OH)D水平。样本采用液液萃取预处理方法。根据美国内分泌学会的临床实践指南[9]的定义，血清25(OH)D浓度分类如下：≥30 ng/mL，正常；20-29.9 ng/mL，不足；和<20 ng/mL，缺乏症。

1.4 数据处理

使用SPSS Statistics 19.0软件分析所有数据并检查其正态性。呈正态分布连续变量描述为平均值±标准差(SD)，非正态分布数据报告为中值(四分位数)[M(QR)]，组间比较采用t检验、秩和检验和方差分析。分类变量以百分比表示，组间比较使用卡方检验。使用Logical回归分析确定独立预后因子。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的一般情况

研究最终被纳入69名住院的手足口病患者。另外还包括30名在同一时期接受门诊体检的健康儿童。健康对照组、不严重手足口病组、重度手足口病组和危重手足口病组的年龄、性别和体重指数差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 各组25(OH)D浓度情况比较

危重手足口病组的血清25(OH)D浓度显著低于其他3个组(P<0.05)，而重度手足口病组和不严重手足口病组之间的血清25(OH)D浓度无显著差异(P>0.05)。此外，危重手足口病组的血清25(OH)D缺乏症的发生率显著高于其他3个组(P<0.05)。见表2。

表1 受试者的一般情况

表2 不同组25(OH)D的血清浓度和25(OH)D缺乏和不足的发生率

注：与危重手足口病组相比，*P<0.05

2.3 重度和危重手足口病组中不同25(OH)D浓度亚组和预后之间的关系

与25(OH)D正常和不足组相比，25(OH)D缺乏组具有显著更高的血乳酸、乳酸脱氢酶、肌酸激酶-MB和D-二聚体水平(P<0.05)；脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭的发病率较高(P<0.05)；死亡率较高(P<0.05)。 此外，25(OH)D缺乏组的PCIS显著低于其他两组(P<0.05)。而这些指标在25(OH)D不足组与正常组之间无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 具有重度和危重手足口病的儿童亚组的比较

2.4 重度和危重手足口病组死亡与生存患儿的比较

44名患有重度和危重手足口病的儿童中有9人死亡，死亡率为20.5%。比较分析显示死亡组血清25(OH)D和PCIS水平低于存活组，而血乳酸、乳酸脱氢酶、肌酸激酶-MB和D-二聚体水平高于存活组；组间差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。死亡组的所有儿童都患有脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭。

2.5 25(OH)D对重度和危重手足口病患儿预后影响

Logistic回归分析结果表明，25(OH)D(OR=2.04,95%CI:1.02-4.10,P=0.044)、D-二聚体(OR=0.30,95%CI:0.10-0.94,P=0.047)和PCIS(OR=1.51,95%CI:1.06-2.14,P=0.033)是影响重度和危重手足口病患儿14天死亡率的独立因素。其中，25(OH)D和PCIS是保护因素，D-二聚体是风险因素。

表4 重度和危重手足口病中死亡与生存患儿的比较

表5 影响重度和危重手足口病病死率因素的Logistic回归分析

3 讨论

手足口病在婴儿和5岁以下儿童中普遍存在。常见的手足口病出现轻微的临床症状，主要表现为发烧、口腔溃疡和手脚皮疹。疾病过程通常是自限性。少数儿童可迅速发展为重度甚至危重的手足口病，伴有严重的并发症，如脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭[2]。一旦病情变得严重，死亡率可能会显著提高。本研究发现年龄较小的儿童患有重度和危重的手足口病的发病率相对较高，这可能与其自身免疫系统发展的不完善有关。重度和危重手足口病的发病机制主要涉及病毒感染、不受控制的炎症反应和自身免疫性疾病，导致神经系统和心肺功能受损[10]。维生素D除具有稳定钙和磷平衡外，还具有广泛的胞外生物学效应。维生素D受体和25(OH)D-羟化酶是维生素D代谢中的关键酶，广泛存在于人体小肠、甲状旁腺、胰腺、骨骼、结肠、心肌、胎盘、垂体、动脉和其他组织的细胞中[11]。利用微阵列技术在人类基因组中发现了2776个结合位点，转录组范围的分析表明，超过1000个基因在用1,25(OH)2D3刺激24小时后改变其mRNA表达[12]。这些改变为维生素D的多效性生物效应奠定了基础。

最近的研究表明，血清维生素D缺乏是ICU儿童死亡率的独立危险因素[13]。Yang等研究[14]表明，维生素D缺乏会影响儿茶酚胺系统，并加剧心血管系统的不稳定性。Mcnally等研究[15]也表明，由于维生素D缺乏导致重症监护病房重症患儿的死亡率增加。最近，一项针对568名败血症儿童的多中心研究表明，维生素D缺乏是儿童脓毒症出现的重要预测指标，而维生素D不足和缺乏会增加脓毒症患儿的死亡风险[16]。重度和危重手足口病的进展与炎性风暴和由病毒激活体内炎性细胞因子引起的自身免疫性疾病相关，这与严重脓毒症相同。

根据日光照射的持续时间，25(OH)D浓度在不同纬度上变化。我国儿童中普遍存在维生素D缺乏或不足，在0-14岁的儿童中约为43.4%[17]。本研究发现，在进行体检的健康儿童中，维生素D缺乏或不足相对严重，达到36.7%。儿童的新陈代谢很快，需要额外的能量来生长。一般饮食可能不满足每日维生素D要求。由于本地区经济相对落后，许多父母缺乏适当的医疗保健知识，没有注意给儿童补充维生素D。这些原因可能是本地区儿童维生素D不足、缺乏发病率高的原因。在这项研究中，患有危重手足口病的儿童中维生素D缺乏或不足率高达83.8%，表明他们的病情比健康对照和其他手足口病组更严重。

PCIS是PICU儿童疾病严重程度和死亡风险最常用的评分系统[18]。本研究在接受PICU治疗的患有重度和危重手足口病的儿童中，血清25(OH)D浓度越低，PCIS评分越低，重度和危重手足口病患儿的疾病严重程度和死亡风险越高。此外，研究还发现在这些儿童中，血清25(OH)D浓度越低，脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭和死亡率的发生率越高。这些发现进一步表明，血清血清25(OH)D与患有重度和危重手足口病的儿童的预后之间可能存在高度相关性。进一步的多因素分析结果显示，血清25(OH)D浓度是影响重度和危重手足口病患儿14天死亡率的独立因素。血清25(OH)D浓度的降低可能会加重重度和危重的手足口病患者的病情，并增加儿童死亡的风险。这些结果提供了关于疾病严重性的警告，并且可能在促进疾病进展中起作用，从而影响手足口病儿童的预后。另外，根据本研究结果，将血清25(OH)D浓度与PCIS和其他指标(如血乳酸、D-二聚体、乳酸脱氢酶和肌酸激酶-MB)相结合，可能有助于评估重度和危重手足口病的状况，确定疾病的进展和预后。

总之，患有危重手足口病的儿童血清25(OH)D浓度显著降低，并且与手足口病的严重程度和预后相关。血清25(OH)D浓度可能对确定重度和危重手足口病的进展和预测死亡风险具有临床价值。然而，本研究样本量小，研究周期短，缺乏动态监测；此外，血清25(OH)D浓度在体内显示出很大的变化。因此，有必要扩大样本量并延长研究时间，以进一步明确25(OH)D缺乏和手足口病进展的关系，并确定维生素D补充剂是否可以降低死亡率并减缓重度和危重手足口病的进展。