右美托咪定对老年骨折患者围术期炎症反应及术后认知功能障碍的影响

李海斌

（郑州人民医院麻醉科，河南 郑州 450000）

术后认知功能障碍（POCD）是药物麻醉导致的神经系统并发症之一，好发于老年群体，这与老年患者各脏器发生退行性病变，尤其与机体肝脏解毒、代谢功能降低关系密切。临床主要表现为思维、感知、记忆、认知等多方面功能损害，且常伴有人格分裂、社会融合能力减退等一系列不适应社会的并发症，严重影响患者的生活质量。据相关临床研究结果显示[1]，老年骨科患者术后1周内POCD发病率高达40%。大多数临床学者认为手术引起的炎症反应是引起POCD的重要机制之一。右美托咪啶是一种高选择性肾上腺素α2受体激动剂，在镇静、镇痛的同时，亦可稳定血压及心率。有研究表明[2]，右美托咪啶具有保护神经、抑制促炎细胞因子分泌、稳定血液动力学反应性变化等诸多作用。本研究探讨右美托咪定对老年骨折患者围术期炎症反应及术后认知功能障碍的影响，以期为后续同类患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2017年3月—2018年6月我院收治的老年骨折患者94例，入选标准[3]：①年龄57～79岁；②患者意识均正常，能清楚地阅读和交流；③无合并严重的心肝肾功能及呼吸系统疾病；④美国麻醉医师协会(ASA)分级于Ⅱ～Ⅲ级；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①术前简易智力状态检查量表（MMSE）评分＜25分；②围术期发生严重并发症者如大出血、严重感染等；③近期服用免疫抑制剂、其他抗菌药物治疗者；④合并其他可引发认知功能障碍疾病者；⑤对麻醉药物有过敏史者。根据麻醉方法不同分为观察组及对照组，各47例。观察组男26例，女21例；年龄65～80岁，平均年龄（72.56±9.05）岁；ASA分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级16例；手术方式：股骨颈骨折闭合术10例，股骨粗隆间切开复位内固定术14例，髋关节置换术20例，其他3例。对照组男28例，女19例；年龄64～79岁，平均年龄（71.92±9.17）岁；ASA分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级17例；手术方式：股骨颈骨折闭合术9例，股骨粗隆间切开复位内固定术13例，髋关节置换术20例，其他5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前6 h禁食，术前3 h禁饮，入室后均常规建立静脉通道，面罩吸氧，同时给予无创血压及血氧饱和度监测，心电图监测心率，常规术前肌注阿托品0.01 mg/kg（华中药业股份有限公司，国药准字：H42021498）和咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071）0.05 mg/kg。患者均取侧卧位，行腰麻-硬膜外联合麻醉，取L3～L4椎间隙为穿刺点，将1.5 mL 0.5%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字：H20052716)用脑脊液稀释后注入蛛网膜下腔，30 s内匀速注入，并调整平面于T8以下，以15 mg罗哌卡因行硬膜外麻醉维持。观察组麻醉前给予右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，国药准字：H20130027），0.4 μg/（kg ·h） 静 脉 滴 注 10 min， 以0.3～0.6 μg/（kg·h）的速度静脉泵注至手术结束前0.5 h。对照组在相应时间点给予等量0.9%氯化钠注射液泵注。麻醉过程中按心率、血压等指标的变化对用药剂量进行实时调整，且于术毕前，两组均接受1.5 mg吗啡单次注入硬膜外腔镇痛。两组手术均顺利进行，在手术方面无显著性差异。

1.3 观察指标

①分别于手术开始前（T1）、予右美托咪定后（T2）、麻醉诱导后 5 min（T3）、拔管后 1 h（T4）及术后 24 h（T5），采集患者颈内静脉血2 mL，置于离心机上经3 500 r/min离心5 min后分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中肿瘤坏死因子（TNF）-α、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素（IL）-6。②记录患者术前及术后1、3、7 d的MMSE评分，总分30分，评分＜24分表明存在POCD，且术后评分较术前降低1分以上，亦可认为发生POCD。③比较两组呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间及言语陈述时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点炎症反应指标比较

T1、T2时间点，两组TNF-α、IL-6、hs-CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4，两组TNF-α、IL-6、hs-CRP均较T1时升高，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T5时，对照组TNF-α、IL-6、hs-CRP仍高于T1时，而观察组恢复至T1时点数值，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组苏醒情况比较

观察组拔管时间、睁眼时间、呼吸恢复时间及言语陈述时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组不同时间点MMSE评分比较

术前及术后7 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后1、3 d两组MMSE评分均下降，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 两组不同时间点POCD发生率比较

观察组术后1、3 d的POCD发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组不同时点的炎症反应指标比较

表2 两组苏醒情况比较

表3 两组不同时间点的MMSE评分比较

表4 两组不同时间点POCD发生率比较

3 讨论

POCD是创伤及药物作用引起的一种急性精神异常状态，据流行病学调查显示，术后1周内，70岁以上者POCD发生率约为30%[4]。目前POCD发病机制尚未完全阐明，多认为与高龄、麻醉及疼痛等因素密切相关，随着研究的深入，多数学者认为该病的发生发展与创伤引发的全身炎性反应有关[5]。老年患者组织器官发生退行性变化，而中枢神经的退行性变使得脑胶质细胞处于高敏状态，可直接或间接受外周炎性因子的影响，造成血管内皮细胞受损，从而引起中枢神经系统症状及神经炎性反应，并通过多种途径影响认知功能。右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂，可作用于脑内蓝核斑的G蛋白偶联受体，产生镇静、镇痛效果，缓慢注射右美托咪啶可抑制交感神经，相对增加迷走神经活性而使血压及心率下降，提示在麻醉诱导时应用该药物或可降低机体应激反应。近来研究表明，右美托咪啶不仅可激活抗细胞凋亡通路，亦能调节全身炎性反应，起到避免机体各种脏器细胞受损的作用[6]。

本研究中，术后1、3 d两组MMSE评分均较术前显著降低，且观察组显著高于对照组，差异显著（P＜0.01）；观察组术后1、3 d的POCD发生率均显著低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定具有良好的抗POCD作用，笔者认为这可能由于右美托咪定通过调节心率并维持心脏搏出量的稳定，使机体产生接近生理状态的睡眠-觉醒周期，避免睡眠剥夺和破坏，同时与罗哌卡因起到协同作用，增加镇痛效果以降低因疼痛诱发的POCD。

手术和麻醉均可激活全身炎症反应，包括脑的炎症反应[7]。TNF-α主要由单核吞噬细胞分泌，可促进炎症细胞发生聚集与黏附，并参与脑周围组织炎症反应及破坏吸收过程。IL-6是由免疫细胞、非免疫细胞等多种细胞因子分泌的炎性介质，主要参与机体免疫炎症反应，在认知功能障碍的发展进程中扮演着重要角色。hs-CRP是人类血清中常见的非抗体性急性期反应蛋白，其表达量与组织损伤和炎症反应的程度呈正相关，可作为判断机体炎症状况、神经功能缺损程度的敏感检测指标。本研究结果显示，T3、T4时两组TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均较T1时显著升高，证实手术或麻醉因素确实造成了过度的应激反应，继而导致大量的炎症因子迁移到脑内；进一步对两组间炎症反应比较发现，与对照组比较，观察组T3、T4时点数值均明显降低，同时对照组在T5时点的炎症水平仍显著高于T1时点数值，而观察组则恢复至T1时点数值，提示右美托咪定可通过抑制促炎细胞因子的激活，缓解中枢神经系统炎症反应，从而在一定程度上避免了POCD的发生。本研究进一步观察患者苏醒情况发现，观察组拔管时间、睁眼时间、呼吸恢复时间及言语陈述时间均短于对照组，提示观察组患者麻醉后苏醒时间更短，与目前研究结果一致[8]。

综上所述，在老年骨折手术中，右美托咪定可有效抑制围术期炎症反应，对患者术后认知功能影响小。但本研究样本量有限，具体作用机制尚不明了，故有待于进一步研究。