儿童住院患者不合理医嘱的前置医嘱审核研究

刘冰心

（河南省濮阳市油田总医院药剂科，河南 濮阳 457000）

儿童用药安全是全球范围内最受关注的药品安全问题之一，因儿童正处于生长发育阶段，生理特点较为独特，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄均与成年人区别较大，具有易感性强、应激能力低、对药物反应不敏感等特点[1,2]。因而儿童与成年人在药物使用方面的注意事项也有较大的差别，医疗机构应加强对儿童药物临床应用的监管，以提高儿童医嘱质量，促进合理用药。目前国内大部分医院均采用处方点评的方式改进医院医疗质量和管理药品临床应用，对医嘱质量的提高有一定的促进作用，但处方点评存在的重大缺陷是该工作的滞后性[3]。为避免这一缺陷，有研究者提出了前置医嘱审核将处方点评工作提前至患者缴费取药前，尽早发现不合理医嘱，提高临床用药的安全性[4]。目前国内关于儿童住院患者前置医嘱审方方面的研究较少，我院在2018年1月开展了儿童住院患者医嘱的前置审核的相关研究，旨在为儿童住院患者医嘱审方提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年5月及2018年5月儿童住院患者医嘱。数据包括2017年5月儿童住院患者医嘱共1329条为对照组，2018年5月儿童住院患者医嘱共1272条为观察组。

1.2 方法

对照组采取常规处方点评的方法，选取药品说明书、《中国药典》2015年版、《新编药物学》第16版、《中国医师、药师临床用药指南（第1版）》、《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年半）》等文献作为医嘱审核的参考。由临床药师定期对科室医嘱进行点评，对药物配置溶媒选用不当、配置浓度不当、书写不规范、无适应症用药、配伍不当等不合理医嘱进行点评。观察组则采取前置医嘱审核的方法，临床医师在开具医嘱信息传送至医嘱审核系统，由临床药师即时审核医嘱，审核合格后方可计费、用药，审核未通过者则将医嘱返回至医师，并注明原因，直至医嘱修改合格。医嘱审核参考文献及审核内容同对照组，两组患者均由同一组具有丰富经验的临床药师进行医嘱审核。实施前置医嘱审核半年后比较两组审核率及不合理医嘱发生率，并分析原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组审核率与不合理医嘱发生率比较

观察组审核率为100.00%，明显高于对照组的25.36%。观察组不合理医嘱发生率为0.94%，明显低于对照组的2.26%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组审核率与审核不合格率比较

2.2 不合理医嘱原因分析

观察组在剂量、用药频率、溶媒、用药途径及重复用药方面不合理医嘱发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组不合理医嘱集中在相互作用、适应症及品种选择上。见表2。

表2 两组不合理医嘱原因分析

3 讨论

我国儿童人口多、基数大、患病率高。据国家卫生与计划生育委员会编写的2014年《中国卫生和计划生育统计年鉴》[5]的统计结果显示儿童急诊占门诊总人次的9.9%，患病率为1.59%，住院率为10.8%。在当前二胎政策全面放开、儿科医生匮乏，加上儿童专用药品少、可用于儿童的药品适宜剂型少、规格少等原因导致超说明书用药等不合理医嘱的发生率一直居高不下，严重影响了儿童的用药安全。大量研究尝试从管理上创新以加强用药安全。

过去我院对儿童住院患者的医嘱采用传统的处方点评方式进行，在《医院处方点评管理规范（试行）》[6]中提到，该处方点评是医院持续医疗质量改进与药品临床应用管理的重要组成部分，对于临床药物治疗学水平的提高有一定的促进作用。但处方点评存在的最大缺陷是滞后性，且仅对部分处方进行审核，未做到全覆盖。处方点评虽然发现了不合理处方，对今后的改进有一定的促进作用，但对患者而言没有任何的实质意义，严重者可导致医疗事故的发生[7]。前置医嘱审核是在医生开具医嘱后，由临床药师即时审核，审核合格后方进行调剂使用，做到医嘱审核的全覆盖，同时可及时发现医嘱中不合理用药的情况并进行制止，有效提高患者用药的安全性[8]。在实施前置医嘱审核前，处方点评虽对开具不合理医嘱的医生会作出相应的处罚，但因其滞后的原因加上医生的工作强度大，导致处方点评发现的错误问题反复出现的情况。本研究结果显示，观察组审核率为100.00%，明显高于对照组的25.36%；观察组不合理医嘱发生率明显低于对照组（P＜0.05）。提示药师前置审核住院患者医嘱可提高用药的安全、有效及积极性，对保障患者接受到科学、规范的治疗有重要的意义。

不合理医嘱原因分析结果显示，观察组在剂量、用药频率、溶媒、用药途径及重复用药方面不合理医嘱发生率明显低于对照组，观察组不合理医嘱集中在相互作用、适应症及品种选择上。给药剂量方面，儿童用药常根据体质量、体表面积、成人剂量折算等方法计算，因儿童个体发育差异较大，部分医生在开具医嘱时不注意对微小差异的换算导致给药剂量不合理的情况时有发生。剂量过小无法达到有效血药浓度，治疗效果较差，剂量过大可能引发中毒反应，经前置医嘱审核后该现象得到控制。给药频率方面，部分抗菌药物如红霉素、甲硝唑等易出现给药次数过少或多次用药合并为一次，小儿伪麻美芬滴剂等则易出现给药次数超过说明书的情况，经前置医嘱审核并指出相应原因后该情况得到控制。溶媒选择方面，儿科最常见的溶媒选择错误是红霉素粉、间苯三酚等不可使用含电解质的溶媒，如小儿电解质注射液或0.9%氯化钠注射液，若使用上述配伍则可能出现微粒而导致不良反应的发生。给药途径方面，最常见的是肌肉注射药物用于静脉注射，如异丙嗪注射液静脉注射后有出现严重组织损伤风险，在前置审方前，我院发现2例异丙嗪注射液静脉注射的情况，经前置医嘱审核后该情况未发生过。

综上所述，前置医嘱审核可明显降低儿童住院患者不合理医嘱的发生率，减少剂量、用药频率、溶媒、用药途径及重复用药方面不合理医嘱的发生。