鱼刺异物穿透胃壁、胰腺致胰腺感染一例

于永泉 张洪胜 李传宝

1山东省威海市中心医院影像科，威海 264400；2山东省威海市中心医院肝胆外科，威海 264400

【提要】 鱼刺穿透胃壁插入胰腺相对少见。CT可以清楚显示鱼刺的位置，但对于鱼刺所引发的感染的性质及范围，MR则显示更佳。本病例通过术前CT的准确定位以及MR的多序列显示病变范围，帮助外科医师做出了充分全面的评价。

患者女性，69岁。因“上腹痛伴食欲不振1个月，加重6 d”入院。患者于1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性刺痛，伴腰背部放射痛，偶感恶心，无呕吐，食欲明显减退，自觉进食后疼痛加重，发热，无胸闷憋气。6 d前症状明显加重，呈阵发性绞痛，自服“胃药”疼痛略有好转。于某二级医院行CT检查示“胰腺上方肿瘤并小网膜囊侵犯”，为明确诊断及进一步治疗来我院就诊，以“腹痛待查”收住肝胆外科。既往有高血压病史20年，无外伤史，否认乙肝、结核等传染病史。体检：急性痛苦面容，屈曲卧位，心肺无异常。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝区叩痛阳性，未扪及包块，肠鸣音正常，无移动性浊音。实验室检查：WBC 8.25×109/L，血红蛋白115 g/L，血小板 380×109/L，肝功能正常，葡萄糖6.06 mmol/L，钾4.13 mmol/L，钠139.4 mmol/L，氯97.8 mmol/L，脂肪酶462 μmol/L，淀粉酶 73 U/L，肌钙蛋白0.008 ng/ml，脑钠肽89.9 pg /ml，CEA 1.11 ng/ml，AFP 1.8 ug/L，CA50 4.3 IU/ml，异常凝血酶原15 mAU/ml，凝血酶原时间11.5 s。CT平扫见胰头颈部增大，边界模糊，其内有一弯曲条状高密度影，周围脂肪间隙密度增高，并见多发小淋巴结影(图1A)，考虑异物存留伴胰腺周围感染可能。追问病史，患者诉1月前误服鱼骨，但未就诊。为进一步诊断行胰腺MR检查。平扫见胰头区团块状以长T1稍长T2为主混杂信号，与胰腺分界欠清(图1B)，DWI序列上呈明显高信号(图1C)；增强早期呈不规则环形强化，呈多房状(图1D)，延迟期强化程度未见明显降低，考虑胰腺异物并感染。择期剖腹探查，术中见胃窦、胰头及小网膜周围炎症粘连明显，切开大网膜，分离胰头与胃窦间，见胰头部位刺入长约7 cm鱼刺，周围炎症肿胀明显，胃窦前壁、后壁肿胀明显，其他脏器未见明显异常。故提起胃壁，切开大网膜，显露胰头，找到鱼刺异物并取出。术后对症处理后痊愈出院。

讨论在胸、腹腔诸脏器中，空腔脏器(如食管、胃、肠管、血管等)容易发生异物存留，而实质性脏器的异物相对较少，位于胰腺的异物则非常少见，且实质性脏器的异物大部分是穿透空腔脏器而发生的[1-2]。

图1 CT示胰头部一弯曲条状高密度影(1A)，MR平扫示胰头颈部及周围脂肪间隙呈片状稍长T2信号影(1B)，DWI呈明显高信号(1C)，增强后可见不均匀“多房状”强化影(1D)

本例患者误吞鱼刺后临床症状并不明显，首诊时并未提供相关病史，造成首诊医师误诊。由于胃肠蠕动，鱼刺穿透胃壁可能是慢性过程，鱼刺插入胰腺后成为感染源，造成胰腺周围感染。国内文献[3]也有鱼刺插入胰腺后引发胰腺炎的相关报道，可能与鱼刺穿破胰管导致胰酶外渗引发胰腺炎有关。鱼刺是含钙物质，在CT图上呈高密度影，尤其通过多方位重建显示更为直接，但CT对于胰腺周围片状稍高密度影及多发小软组织结节影的定性诊断存在一定的局限性。MR检查T2WI序列可见胰颈及周围片状稍高信号改变，边界模糊，DWI序列可发现多发散在的高信号影，且位于多房腔内，为感染性病变(尤其是脓肿)的诊断提供了重要依据。另外增强检查的多房征、囊壁延迟强化特征对感染性病变(脓肿)的诊断也提供支持。所以在怀疑腹内异物存留时应结合CT与MR等多种影像检查方法，对于准确诊断、准确定位及判断异物所产生的并发症及范围有很大帮助。

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