医疗保险智慧监管平台建设研究

吴玉层

摘 要：医疗保险智慧监管平台建设不仅有利于提高工作效率、保证工作质量，同时还有助于将各个环节透明化，方便人们进行监督管理，保证医疗保险工作的公平公正性，提高其公信力。为促进医疗保险智慧监管平台的建设，从建设医疗保险智慧监管平台的必要性入手，对医疗保险智慧监管平台建设原则进行了深入分析，并在此基础上探究了医疗保险智慧监管平台建设策略。

关键词：医疗保险;智慧监管平台;建设研究

中图分类号：F840      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）23-0171-02

一、建设医疗保险智慧监管平台的必要性

随着人们生活水平的提高，“身体是革命的本钱”这一思想成为越来越多遵循的生活准则。这就要求我国政府能够根据人们生活的实际需要完善医疗卫生领域，同时建设医疗保险监管平台，并且要求监管平台符合现代化、人性化、智慧化等特点，为人们提供更优质的医疗保险监管服务，保障我国医疗保险事业的健康发展。一直以来，医疗保险监管都是医疗保险管理工作的重要组成部分，也是促进我国医疗保险行业能够稳步发展的基本保障。医疗保险监管是相关部门对医疗保险系统中各方行为实现监督管理和控制的综合手段。用更通俗的话来说，医疗保险监管就是国家政府机关根据相关法律法规对国家、单位以及个人缴纳的医疗保险费用以及医疗保险基金、医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。从目前的情况来看，国内医疗保险监督的对象主要是定点医院、定点药店、参保职工。其中，对定点医院医疗服务的监督管理是最为关键的一环。

事实上，对于我国而言，医疗保险制度属于一个比较新颖的制度，在国内起步较晚，整个工作体系仍然存在很多的问题，甚至还有很多工作仍然处于探索阶段。在践行医疗保险的过程中，部分个人或者事业单位为了达到自己的目的，采用不正当的手段来为自己谋求利益，损害了他人以及国家的利益。比如，有些参保单位根本就没有按照相关规定参保，而且参保人也没有遵守相关要求就医治疗，定点医疗机构也没有按照规定提供相应的医疗服务等。针对这些情况，为了能够维护我国医疗保险事业的健康发展，让广大人民群众享受到更高质量的医疗保险服务，我们有必要对医疗保险系统中各要素进行强有力的监督管理。而且在信息化时代，我们正处于一个信息大爆炸的阶段，随着人们对医疗保险意识的不断加强，相关部门需要处理的医疗保险信息越来越多，如果单纯地依靠人工来完成此项工作，那基本上属于天方夜谭。智慧化平台的建设不仅有利于促进工作效率、保障工作质量，同时还有助于将各个环节透明化，方便人们进行监督管理，保证医疗保险工作的公平公正性，提高其公信力。可以说，如果国内的医疗保险监管平台不能体现出智慧的特点，实现现代化发展要求，那么就不可能提高我国医疗保险的国际影响力，也不利于国内医疗保险工作的发展。因此，我们必须在原有的基础上加强对医疗保险智慧监管平台的建设，使医疗保险行业能够步入正规，让每个工作环节都能越来越规范化。

二、医疗保险智慧监管平台建设原则

建设医疗保险智慧监管平台，一方面，能够更好地保障人们接受基础医疗工作的权利，维护社会的和谐与稳定，同时促进法制社会的发展;另一方面，也可以使医疗资源得到最大化的利用，降低国内医疗卫生工作的负担，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费。当前国内保险事業正在以一种非常强劲的势头健康发展，而医疗保险更是人们最为关注的内容之一，其与人们的生命健康息息相关，可以说是所有保险内容的重中之重。建设医疗保险智慧监管平台，能够最大程度上地促进医疗保险事业的飞速发展，同时让社会福利实现最大化目标。从目前的情况来看，建设完善而有效的医疗保险市场体系是医疗保险监管内容的重要组成部分，而保护被保险人的合法权益是保险监督的首要目标。当然，在建设医疗保险智慧监管平台的过程中，为了保证其有效性、实效性，我们必须遵循以下几个最基本的原则。

（一）目的性原则

在建设医疗保险智慧监管平台之前，我们首先应该明确该工作的目的，这样才能保证医疗保险的顺利进行。在开展医疗保险监管工作的同时，还要考虑其是否与该工作的根本目的保持高度一致性。在实施医疗保险监督时，首先要考虑它是否和这一目标相一致，这就是医疗保险监督的目的性原则，也是医疗保险监督的首要原则。有的研究者将医疗保险监管工作看成是发现问题、分析问题、解决问题的过程，也有的研究者习惯于将监管的过程看成是发现工作偏差、纠正工作偏差的过程。在这个过程中，不管是发现偏差或者是纠正偏差过程，都需要解决两类问题。一类是虽然目标和规划内容正确，但是在实际执行过程中却偏离了原来的轨道。针对这种情况，我们往往需要对执行活动纠正偏差，使其能够重新按照原计划进行下去。另一类是刚开始制定的目标和计划不符合实际情况，所以存在实行难度，在继续实施的过程中会造成一些不良后果，这就需要我们对目标、计划作相应的修改，这样才能让实际施行过程与原目标和原计划实现统一。建设医疗保险智慧监管平台的最终目的是服务于当前的医疗保险事业，所以无论是计划还是施行过程都应该促进医疗保险事业的发展，为医疗保险事业的发展保驾护航。

（二）客观性原则

事实上，监管属于一种信息反馈，而且是一种比较特殊而且及时的反馈过程，要求准确、全面、有效。对该工作的这些要求决定了医疗保险监督管理工作应该遵循客观性原则，也就是说应该要求医疗保险监督主体从思想以及行为上尊重客观事实，这样才能保证整个工作体系符合客观公证性的基本要求。当然，在践行医疗保险监管过程中，还要对相关问题进行细致而规范的调查，并且还要对相关信息进行科学而合理地分析，这样才能及时找到产生问题的原因，并且从根本上将所产生的问题一一解决。在做出监管工作结论时，更应该本着实事求是的态度，最终作出真实、全面的评价。医疗保险智慧监管平台的服务对象非常多，所以必须要具备处理各项突发事件的功能。人与人情总是相伴的，所以必须保证医疗保险监管平台的客观性，只有具备客观性特点，才能为保证公正性打下基础。

（三）异体监督

异体监督指的是对行为主体的一种监督手段，主要是由行为主体以外的其他主体进行实施的，也就是说监管者与被监管是完全不同的两个主体，这在一定程度上就保证了监管工作的客观公正性。异体监管原则是建设现代化医疗保险智慧监管平台的基本原则，也是促进医疗保险健康发展的重要保障。有效的监管活动必须具有一定的封闭性，不仅应该进行科学而合理地决策，还要保证在实践活动中能够将决策活动落实到实处，最终对执行活动进行强有力的监管。如果医疗保险缺乏有效的监管平台作为基础，那么必然会带来一些不良后果，甚至給整个医疗保险工作带来很大的负面影响。当然，在医疗保险监督机构的建立和监督人员的配备上，也必须遵循异体监督的原则。在当前的社会背景下，建设医疗保险智慧监管平台已经不是一个“点缀性”工作，而是维护其健康发展的基本要求，为相关工作者指明了工作方向。

三、医疗保险智慧监管平台建设策略

为了国内医疗保险事业的稳定发展，让广大人民群众能够享受到更高质量的医疗保险服务，首先应该完善相关的监督管理体系，打造新一代的智慧监管平台;同时提高医疗保险工作人员的职业道德素养，培养他们的责任意识。在这个过程中，建设医疗保险智慧监管平台必不可少，为此我们可以从以下几个方面入手。

（一）加大对医疗保险智慧监管平台建设资金投资力度

由于我国医疗保险监管平台建设工作还处于探索阶段，所以很多工作并不完善，在建设过程中或多或少都要走一些弯路。这就要求相关部门能够加大在医疗保险智慧监管平台建设工作中的投资力度，同时提供高质量的人才保障，提高人才的薪金待遇，吸引更多的人才参与到医疗保险智慧监管平台建设中。医疗保险与我们每个人都息息相关，可以说，只有让医疗保险工作发挥出作用，人们才能更好地工作和学习，人们才会有更多的时间和精力做一些更有意义的事情。

（二）构建专业的医疗保险智慧监管平台人才队伍

建设医疗保险智慧监管平台是一项庞大的工程，需要很多方面人才的支持。在网络时代，智慧监管平台必然不可能脱离网络技术的支撑而发展，所以必须要有计算机方面的人才作为保障;除此以外，医疗保险服务于医疗卫生领域，所涉及的内容基本上都与医疗等内容相关，所以也不可能脱离医疗方面人才的帮助。政府这双无形之手同样需要适当对医疗保险工作进行干预，防止其偏离原有的轨道，为人们守好最后一道防线。

（三）发挥出群众监督的作用

医疗保险最终服务的主体是广大的人民群众，所以为了保障他们的根本利益，必须要充分发挥他们的监督职能，当他们遭遇不公平待遇时要有渠道维护自己的利益。国家政府要为人民群众提供有利条件，同时完善相关法律法规，让他们可以用法律武器捍卫自己的合法权益。医疗保险智慧监管工作基本上涉及每个职工群体的切身利益，甚至关系到国民经济的发展和社会的和谐与稳定，必须使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，因此，利用社会一切可以利用的力量共同参与监督，是医疗保险顺利实施的重要保障。

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