全三维磁电场计算机导航导管射频消融术成功治疗上腔静脉起源复杂房性心律失常一例报道并文献复习

秦瑾，赵春霞，王炎

心房颤动是临床上常见心律失常之一，易引发脑卒中、心力衰竭等并发症。研究表明，心房颤动多起源于肺静脉，而环肺静脉电隔离术（CPVI）可治愈约70%的心房颤动患者［1］，但部分特殊解剖结构如上腔静脉、Marshall 韧带、界嵴、冠状窦口及左右心耳也会成为心房颤动起源点［2-4］。本文报道了1 例经全三维磁电场计算机导航导管射频消融术成功治疗的上腔静脉起源复杂房性心律失常患者，并进行了文献复习，以期为提高上腔静脉起源复杂房性心律失常临床诊治水平提供参考。

1 病例简介

患者，男，65 岁，因“反复活动后心悸、胸闷8 年，加重半日”而于2018-03-15 入住华中科技大学同济医学院附属同济医院。患者于8 年前出现活动后心悸，伴胸闷，无胸痛及黑蒙、晕厥，症状持续数小时后自行缓解，之后上述症状反复发生且持续时间逐渐延长，就诊于当地医院后采用“酒石酸美托洛尔片（商品名：倍他乐克）”治疗（具体剂量不详），但症状无明显改善。近半日患者心悸症状明显加重，遂就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院。患者否认高血压、糖尿病病史；有长期吸烟史，吸烟量为10～15 支/d。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏97 次/min，呼吸频率20 次/min，血压97/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身皮肤、巩膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音；心率97 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，双肾区无叩痛；神经系统检查未引出阳性体征。患者入院后行心电图检查，结果示窦性心律；行24 h 长程心电图检查，结果示窦性心律+心房扑动、心房颤动、房性心动过速，平均心室率为64 次/min，偶发房性期前收缩，短阵房性心动过速，共有心房扑动、心房颤动、房性心动过速38 min，未见ST-T 段异常；行心脏彩超检查，结果示左心室内径为4.1 cm，左心房内径为3.1 cm，右心室及右心房不大，升主动脉近段增宽、为3.5 cm，左心室未见明显节段性室壁运动异常，左心室射血分数为77%；行经食管超声心动图检查可见清晰左心耳结构，其内未见异常回声、团块影。初步诊断：心律失常，短阵房性心动过速、阵发性心房扑动及心房颤动。

在征得患者及其家属同意后行心内电生理检查及全三维磁电场计算机导航导管射频消融术：（1）采用全三维磁电场计算机导航系统（Carto 3 磁电场导航系统）行右心房、右心室、冠状窦高密度建模，后经右股静脉放置标准冠状窦电极（St.Jude Medical），心内电生理检查结果示心房颤动（见图1）；（2）采用三维电解剖标测系统指导房间隔穿刺、PentaRay 多爪标测电极行左心房快速建模，后经VisiTag 模块指导完成标准CPVI、左心房前庭碎裂电位（CFAE）消融，患者心房颤动自行转变为房性心动过速，周期为453 ms，冠状窦7-8 领先（见图2A）；（3）行左心房三维激动顺序标测发现，最早激动点位于右上肺前缘一凸起处，为区别该处“凸起”是否为“伪影”而采用强生导航星压力监测灌注消融导管进行确认，结果证实存在局部“凸起”而非呼吸运动对三维模型的影响，且左心房肺静脉CT 重建图像中亦可见到该处“凸起”，遂尝试消融标测的最早靶点，无明显效果（房性心动过速周期和激动顺序均无变化）后在“凸起”根部行环形电隔离术，患者转化为另一种房性心动过速，周期由453 ms 转变为224 ms，激动顺序变为冠状窦9-10 领先（见图2B）；（4）再次采用PentaRay 多爪标测电极行左心房激动顺序标测，结果示房间隔面最早，因此考虑房性心动过速起源于右心房；（5）将PentaRay 多爪标测电极经房间隔穿刺处撤退至右心房并行右心房激动顺序标测，结果示右心房整体激动顺序为从上腔静脉至下腔静脉，且PentaRay 多爪标测电极进入上腔静脉附近时可见上腔静脉内局部快频率电信号以2:1 传出至右心房（见图3），遂于右心房重建三维模型上进行起搏点标测，定位于右侧膈神经；（6）在右侧膈神经起搏标测结果引导下（注意避免损伤膈神经）采用强生导航星压力监测灌注消融导管消融上腔静脉内最早激动点后患者恢复窦性心律，遂于上腔静脉内进行点状消融，直至自律性电位消失，而随着消融过程中患者窦性心律的恢复，大头电极局部电位由提前冠状窦约90 ms 转变为与冠状窦平齐，周期由400 ms 变为窦性心律时的600 ms（见图4）。术后6 个月随访，患者一般情况良好，未再出现房性心律失常。

2 讨论

图1 患者术前心内电生理检查结果Figure 1 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient before operation

图2 患者全三维磁电场计算机导航监测结果Figure 2 Monitoring results of whole-process three-dimensional magnetoelectric field computer-navigation of the patient

上腔静脉是非肺静脉起源心房颤动的主要触发点［5］，起源于上腔静脉的心房颤动约占所有心房颤动的5%［6］。起源于上腔静脉的心房颤动发生机制与典型肺静脉起源心房颤动类似，故又被称为“肌袖型心房颤动”。组织学研究发现，上腔静脉-右心房交界区存在“肌袖”样结构，其从右心房延展入上腔静脉口2～5 cm［7］并存在异位起搏细胞，而这些异位起搏细胞与右心耳、心房工作细胞存在电生理异质性，可通过自发除极或后除极导致局部微折返形成，继而引发不同类型房性心律失常如房性心动过速或心房颤动［8］。FUKUMOTO 等［9］研究发现，在心内电生理程序刺激过程中上腔静脉存在腔内传导延迟、腔内激动顺序改变及上腔静脉-心房交界区传导减慢，证实上腔静脉-右心房交界处“桥联”部位可出现短暂或持续性传导阻滞，因此上腔静脉不仅是血液回流至右心房的被动管道，还参与了心脏电活动和机械运动的整合。

图3 患者全三维磁电场计算机导航下上腔静脉内电信号变化Figure 3 Change of electrical signals in superior vena cava guided by whole-process three-dimensional magnetoelectric field computernavigation of the patient

图4 患者术后心内电生理检查结果Figure 4 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient after operation

本例患者经心内电生理检查及在导管射频消融术中发现多种类型房性心动过速或心房颤动，最终证实上腔静脉起源房性心动过速是引发房性心律失常的主要原因，分析其发生机制如下:房性心动过速有两种传导方向，其中一种通过冠状窦从右心房向左心房传导（经典的右心房起源房性心动过速），而另一种则从房间隔上部穿透并激动左心房、右上肺前缘，这可能与患者左心房、右上肺前缘的“凸起”结构相关（“凸起”根部行环形电隔离术后通过冠状窦传导的房性心动过速占优势），之后心房激动从上腔静脉向右心房传导，因此最早激动点位于上腔静脉。值得注意的是，通过PentaRay 多爪标测电极记录到了患者上腔静脉近段局部快频率电信号并以2:1 传出至右心房，而右心房局部电位较慢且规则，这就意味着上腔静脉-右心房交界区作为“缓冲区”而滤过了上腔静脉内高频房性心动过速。本例患者经全三维磁电场计算机导航及导管射频消融术精准定位并消融了上腔静脉最早激动点，最终房性心律失常终止。

上腔静脉电隔离术可终止上腔静脉起源房性心律失常，那么上腔静脉起源心房颤动还有必要行CPVI 吗？ARRUDA等［10］研究结果显示，上腔静脉电隔离术联合CPVI 可提高心房颤动导管射频消融术成功率，但由于该研究并非随机研究且仅82%的患者成功进行了上腔静脉电隔离术，因此很难真正评估两者联合对心房颤动导管射频消融术有效性的影响。近期研究表明，半数以上的上腔静脉起源心律失常患者存在肺静脉起源心律失常［11］，本例患者CPVI 后心房颤动转为房性心动过速，提示其左心房电生理不稳定性，因此笔者认为上腔静脉起源的心房颤动行CPVI 是必要的。

需要指出的是，传统导管射频消融术需在装备数字减影血管造影（DSA）的手术室进行，术中X 线对患者和医生来讲都是有害的，近年来众多学者开始探索使用三维测绘系统如接触压力感知导管［12］、实时远程磁导管导航系统［13］等几何重建心脏模型而实时显示射频消融导管在心腔内的位置并引导导管射频消融术，以减少X 线暴露，因此零射线或近乎零射线导管射频消融术治疗心律失常逐渐得到推广应用，且已有大量研究证实了零射线三维标测系统的安全性和有效性［14］。与CALLANS 等［15］进行的研究相比，本例患者Carto3 磁电场导航系统辅助、全三维环境下使用直径更小的消融大头电极（4 mm 与8 mm）、更低的射频应用程序〔（5±3）脉冲与（29±20）脉冲〕、更短的脉冲持续时间（40 s 与120 s），最终安全有效地消融了上腔静脉起源复杂房性心律失常，且随访至今未再出现房性心律失常。

综上所述，上腔静脉-右心房交界处存在电生理异质性，额外的上腔静脉电隔离术虽不能有效提高心房颤动患者导管射频消融成功率，但上腔静脉起源心房颤动患者仍有必要行上腔静脉电隔离术，且上腔静脉电隔离术治疗上腔静脉起源心房颤动安全、可行，而全三维磁电场计算机导航有助于剖析复杂房性心律失常发生机制、精准定位导管射频消融靶点。

本文相关信息：“零X 射线三维计算机导航导管消融治疗心律失常”荣获湖北省人民政府科技进步奖三等奖（证书编号：2017J-241-3-118-087-R06）。