健康教育护理路径的构建与实施及其对卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停患者的影响研究

张艳，马付玉，陈玲玲，胡翠琴

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是以睡眠时反复发生上气道阻塞而引发呼吸暂停及通气量不足为主要特征的一种睡眠呼吸障碍。OSA 不仅能诱发卒中，同时卒中也可促发或加重OSA，进而损伤患者认知功能、诱发抑郁、降低康复效果等［1］。目前，流行病学调查结果显示，卒中后50%～70%患者伴有不同程度的睡眠呼吸障碍，而其中90%以上属于OSA［2-3］。虽然卒中后OSA 发生率较高，但相较于肢体功能障碍、言语障碍、吞咽障碍等常见并发症，其常不被患者及家属所重视，治疗依从性低，极大影响卒中患者康复与疾病转归［4］。健康教育护理路径是以标准化健康教育为基础，对特定人群制定不同时间、不同阶段的教育内容，使护理行为标准化。本研究旨在探讨健康教育护理路径的构建与实施及其对卒中后OSA 患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月—2018 年12 月常州市德安医院康复中心收治的卒中后OSA 患者60 例，均符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修改版）》［5］中OSA 诊断标准。纳入标准:（1）卒中首次发作，洼田饮水试验≥2 级；（2）年龄18～80 岁，小学及以上文化程度；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤20 分；（4）生命体征稳定。排除标准:（1）合并心肺功能不全、难治性高血压及其他严重脏器疾病者；（2）伴有语言功能障碍者；（3）伴有意识障碍、认知障碍、精神障碍、抑制性心理、听力障碍者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组与研究，每组30 例。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、偏瘫部位、NIHSS 评分、吞咽功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 康复方法 两组患者入院后均给予常规药物治疗、肢体康复训练，其中肢体康复训练包括功能位肢体摆放、主被动关节活动训练、肢体功能障碍训练、日常生活能力训练等，并针对OSA 与吞咽障碍予以口咽功能训练。

1.2.2 护理方法 两组患者入院后均给予康复科常规护理，包括药物使用、病情观察、心理疏导、健康宣教等。研究组患者在常规护理基础上根据卒中后OSA 特点构建并实施健康教育护理路径。健康教育护理路径小组由护士长、责任组长、责任护士组成，根据卒中后OSA 患者在不同康复阶段对健康教育的需求制定健康教育内容及实施方式，具体内容见表2。两组患者均连续干预4 周。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）、日间嗜睡程度 两组患者分别于干预前后采用多导睡眠图监测并记录AHI，采用Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）评价日间嗜睡程度，此量表共包含8 个条目，每个条目根据嗜睡程度评为0～3 分，总分24 分，评分越高表明患者日间嗜睡程度越严重。

1.3.2 吞咽障碍 两组患者分别于干预前后行吞咽X 线荧光透视检查并进行吞咽障碍程度评分，其中口腔期评分为0～3分，咽喉期评分为0～3 分，误咽程度评分为0～4 分，总分10 分，评分越高表明吞咽障碍程度越轻［6］。

1.3.3 运动功能 分别于干预前后应用Fugl-Meyer 评定量表（FMA）评估两组患者偏瘫肢体的运动功能，该量表分为上肢部分与下肢部分，总分100 分，评分越高表示肢体运动功能越好。

1.3.4 生活活动能力 分别于干预前后运用改良Barthel 指数（mBI）评估两组患者生活活动能力，共11 项条目，总分100 分，总评分越高表示生活活动能力越佳。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 卒中后OSA 患者健康教育护理路径Table 2 Health education nursing pathway for patients with OSA after stroke

1.3.5 负性情绪 分别于干预前后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估两组患者焦虑、抑郁情绪，两个量表均包含20 个条目，每个条目采用四级评分法，没有（1 分）、有时（2 分）、经常（3 分）、总是（4 分），评分越高表明患者焦虑或抑郁情绪越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，等级资料分析采用秩和检验；计量资料以表示，采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后AHI 和ESS 评分比较 两组患者干预前AHI 和ESS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后研究组患者AHI 和ESS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2 两组患者干预前后吞咽障碍程度评分比较 两组患者干预前口腔期评分、咽喉期评分、误咽程度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预后口腔期评分、咽喉期评分、误咽程度评分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.3 两组患者干预前后FMA 评分、mBI 评分比较 两组患者干预前FMA评分、mBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预后FMA 评分、mBI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.4 两组患者干预前后SAS 评分、SDS 评分比较 两组患者干预前SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预后SAS 评分、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表3 两组患者干预前后AHI 和ESS 评分比较Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后AHI 和ESS 评分比较Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

注:AHI=呼吸暂停低通气指数，ESS=Epworth 嗜睡量表

组别 例数 AHI（次/h） ESS 评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 26.43±9.42 20.93±5.49 16.52±5.33 12.90±6.54研究组 30 27.59±10.25 16.28±6.67 16.19±6.54 9.88±4.27 t 值 0.456 2.948 0.214 2.118 P 值 0.650 0.005 0.831 0.039

表4 两组患者干预前后吞咽障碍程度评分比较（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

表4 两组患者干预前后吞咽障碍程度评分比较（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

组别 例数 口腔期评分 咽喉期评分 误咽程度评分 总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 1.41±0.60 2.01±0.63 0.83±0.35 1.75±0.41 1.89±0.16 2.75±1.26 4.13±1.94 6.51±1.39研究组 30 1.43±0.57 2.61±0.42 0.81±0.33 2.15±0.46 1.83±0.13 3.54±1.42 4.07±1.57 8.28±2.00 t 值 0.132 4.340 0.228 3.555 1.594 2.279 0.132 3.980 P 值 0.895 ＜0.01 0.821 ＜0.01 0.116 0.026 0.896 ＜0.01

表5 两组患者干预前后FMA 评分、mBI 评分比较（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

表5 两组患者干预前后FMA 评分、mBI 评分比较（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

注:FMA=Fugl-Meyer 评定量表，mBI=改良Barthel 指数

组别 例数FMA 评分 mBI 评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 65.23±19.05 80.52±12.33 53.40±18.06 75.25±18.56研究组 30 67.49±18.20 86.76±9.38 55.45±22.53 84.55±13.15 t 值 0.470 2.206 0.389 2.239 P 值 0.640 0.031 0.699 0.029

表6 两组患者干预前后SAS 评分、SDS 评分比较（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表6 两组患者干预前后SAS 评分、SDS 评分比较（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦虑自评量表，SDS=抑郁自评量表

组别 例数 SAS 评分 SDS 评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 40.06±4.62 30.11±5.57 46.29±5.31 35.42±5.84研究组 30 42.13±5.18 24.25±6.30 45.10±5.67 30.01±6.08 t 值 1.633 3.817 0.839 3.515 P 值 0.108 ＜0.01 0.405 ＜0.01

3 讨论

卒中尤其是缺血性卒中与OSA 关系密切。LEE 等［7］研究报道，约70%的卒中后OSA 患者AHI＞5 次/h，而其中38%的患者AHI ≥20 次/h。近年来，卒中后OSA 的主要致病机制为口咽部解剖学异常及功能缺损，导致睡眠期间咽气道出现塌陷而使气道闭塞［8］。人体呼吸肌肉间的协作是正常呼吸的前提，上气道肌肉保持有基础的张力，从而使气道维持开放状态，膈肌每次收缩前，上气道肌肉会出现起始收缩，颏舌肌产生收缩，从而牵动舌头向前运动至咽壁，使上气道保持开放状态，同时对吸气时咽腔内负压引发的上气道陷闭拮抗，之后肋间肌与膈肌次序收缩，使胸腔产生负压，进而完成吸气运动［9-10］。LEUNG 等［11］对卒中后OSA 患者颜面部口轮匝肌、颊肌、咬肌、颏下肌等主要肌肉的表面肌电图特征进行系统分析，结果显示，口咽部肌张力的改变与患者的吞咽功能相关。既往研究结果显示，卒中后OSA 与患者吞咽障碍存在相关性［12-13］，并从口咽形态学角度研究发现，卒中后OSA 患者的舌后距离、腭后距离较卒中后无OSA 患者小，通过吞咽训练可明显改善卒中后OSA 患者病情［14-15］。

有调查数据显示，85%以上卒中后OSA 患者对自身疾病不了解，而50%以上患者存在抗拒治疗行为，主要原因为临床对卒中后OSA 防治教育缺乏有效干预［16-17］。健康教育是通过开展疾病教育活动促使个体建立健康行为及健康生活方式，是减少或消除疾病危险因素的一种护理行为。本研究根据不同康复阶段卒中后OSA 患者对健康教育的需求构建健康教育实施路径，结果显示，研究组患者干预后AHI、ESS 评分、SAS 评分、SDS 评分低于对照组，FMA 评分、mBI 评分、口腔期评分、咽喉期评分、误咽程度评分及吞咽障碍程度总分高于对照组，提示健康教育护理路径的构建与实施有助于提高卒中后OSA 患者康复治疗效果及肢体功能训练效果，改善患者睡眠状态，减轻患者负性情绪；分析其原因可能为健康教育路径构建较传统健康宣教更为系统、全面、有计划性，更加标准化与规范化，避免了传统健康教育的随机性、笼统性，极大地提高了健康教育效果，从而促进患者康复治疗依从性；此外，有效的健康教育可提高患者对疾病的认知水平，缓解患者焦虑、抑郁情绪，促使患者积极参与康复治疗过程，进而提高康复治疗效果。朱建国等［18］研究表明，路径式健康教育结能有效提高患者运动功能、日常生活能力及认知功能，充分体现了路径式健康教育在卒中患者康复过程中的重要性。与上述研究不同的是，本研究是针对卒中后OSA 患者特点构建的健康教育护理路径，其不仅通过护理路径使患者及家属在思想上重视OSA 的康复治疗，也通过护理路径干预患者的康复行为而提高OSA 康复治疗效果。

综上所述，健康教育护理路径的构建与实施可有效提高卒中后OSA 患者的康复治疗效果，有效改善患者睡眠状态及负性情绪，但仍需在后续研究中进一步扩大样本量并不断完善与优化健康教育内容，以期为卒中后OSA 患者建立一个更加标准化、规范化的健康教育护理路径。