心房颤动患者左房耳形态与血栓及短暂性脑缺血发作关系的研究

张 杨 马展鸿 蒋 涛

(首都医科大学附属北京朝阳医院放射科，北京 100020)

心房颤动(atrial fibrillation, AF)(以下简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，研究[1]显示，AF在中国人群中的发病率约为0.77%，且随着年龄的增长而急剧增加。血栓栓塞是心房颤动最严重的合并症[2]，尤其缺血性脑卒中更是房颤致死、致残的重要原因，既往有一项多中心研究[3]结果显示，住院患者中因房颤引起脑卒中发病率高达24.8%。然而左房耳(left atrial appendage, LAA)是房颤患者血栓形成的主要部位，心因性血栓的发生大约90%在左房耳形成[4]。近来研究[5]显示，复杂的左房耳结构与左房耳血栓形成密切相关。但是既往研究病例数目相对较少，且多需测量左房耳开口径线或左房耳体积，在临床工作中操作相对复杂。本研究样本量较大，对左房耳进行了形态学分析，并讨论左房耳形态与血栓形成及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)发生的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年8月至2017年6月在首都医科大学附属北京朝阳医院行射频消融手术治疗前的687例房颤患者为研究对象。所有患者术前行肺静脉及左心房增强扫描及经食道超声检查。入选标准：资料完整的射频消融术前的房颤患者。排除标准：先天性心脏病、心肌病、瓣膜病、大动脉疾病及心脏外科手术后、射频消融术后及服用华法林抗凝的患者。

房颤诊断标准：根据标准12导联心电图，P波消失，代之以大小不等、形态不一的不规整的颤动波(f波)，频率350～600 r/min，RR间期极不规则，心室率通常为60～130 r/min，QRS波群形态通常正常，伴室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。血栓阳性标准：经食道超声心动图检查发现左心房血栓、左心耳血流瘀滞或者自发性回声显影。

TIA诊断标准：由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血造成短暂的神经功能缺失，持续数分钟、数小时甚至超过一天，但神经影像学上无急性梗死病灶(MRI检查DWI序列呈高信号)。入选患者经食道超声检查结果分为左心房血栓组和无血栓组。血栓组41例，其中男性24例，女性17例，合并糖尿病者9例，合并高血压者19例，既往病史内明确TIA的患者13例；无血栓组646例，其中男358例，女288例，合并糖尿病者119例，合并高血压者278例，既往发生TIA患者49例。两组患者在性别组成、年龄、房颤类型、合并疾病(糖尿病、高血压)构成比等方面差异无统计学意义。

本研究左房耳形态分型标准参考 Wang等[6]的研究，将其分为四种形态：①仙人掌型：LAA有明显的主叶，主叶长度短于鸡翅型，没有明显的弯曲，且可发出多个分叶；②鸡翅型：LAA有明显的主叶，且主叶呈显著的弯曲状态，可有少分叶；③风向标型：LAA有明显的主叶，主叶较长、弯曲的较小，可发出少量分叶；④菜花型：LAA无明显的主叶或主叶很短，形态复杂、不规则，可发出多个分叶(图1)。

图1 左房耳形态分型Fig.1 LAA morphologyA: cactus type; B: chicken wing type; C: windsock type; D: cauliflower type;LAA:left atrial appendage.

1.2 仪器及方法

扫描仪器为德国西门子公司双源CT及Force CT，行肺静脉及左心房增强扫描，取增强扫描延迟序列行后处理。采用左心房-肺静脉三维重建后处理，分离左房耳，垂直左房耳口平面观察左房耳口形态并进行分型，形态分析由2名有经验的医师做出评价，意见不一致时协商达成共识。经食道超声机器采用飞利浦公司EPIQ 7C，经食道超声心动图检查方法，所有患者检查前禁食水4 h，检查前15 min以利多卡因胶浆于舌咽部麻醉，检查结束后禁食水1 h。

1.3 统计学方法

所有数据均采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料计算百分比，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用非条件Logistic回归模型，探讨左房耳血栓形成及TIA发生的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左房耳形态与血栓的关系

结果显示，血栓组鸡翅型所占比例(19.51%)少于非血栓组(41.33%)，差异有统计学意义(P=0.006)，鸡翅型左房耳是血栓形成的保护性因素(OR=0.344)；血栓组菜花型所占比例(占53.66%)大于非血栓组(27.09%)，差异有统计学意义(P=0.000)，菜花型左房耳是血栓形成的危险因素(OR=3.116)，详见表1。

2.2 左房耳形态与TIA的关系

进一步以是否发生TIA进行分组分析，结果显示，TIA组鸡翅型左房耳所占比例(16.13%)小于非TIA组(42.40%)，差异有统计学意义(P=0.000)，鸡翅型左房耳是TIA发生的保护因素(OR=0.261)；TIA组菜花型左房耳所占比例(占46.78%)大于非TIA组(26.88%)，差异有统计学意义(P=0.001)，菜花型左房耳是TIA发生的危险因素(OR=2.391)，详见表2。

2.3 影响血栓形成及TIA的多因素分析

分别以是否有血栓形成及TIA为因变量，将年龄及左房耳形态等因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、左房耳形态和TIA是血栓形成的影响因素。以年龄≥71岁为参照，年龄61～70岁(OR=5.114)是血栓形成的危险因素；左房耳形态以菜花型为参照，鸡翅型(OR=0.323)是血栓形成的保护因素；TIA(OR=5.060)是血栓形成的危险因素，详见表3。

年龄、左房耳形态和血栓是TIA发生的影响因素。以年龄≥71岁为参照，年龄51～60岁(OR=0.296)，年龄61～70岁(OR=0.524)是TIA发生的保护因素；左房耳形态以菜花型为参照，鸡翅型(OR=0.254)是TIA发生的保护因素；血栓(OR=5.029)是TIA发生的危险因素，详见表4。

3 讨论

左房耳是胚胎发育过程中的肌性残留物，位于左心房(left atrium, LA)上部向前侧方突出的腔室，为LA的附属结构，是一个具有主动舒缩功能的器官，其顺应性及储血能力均强于LA其他部分，对缓解左心房压力、保证左心室充盈起着重要作用[7]。LAA形态变异较大，其内部有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，血流易产生涡流从而减慢流速。当发生房颤时，LA失去了协调的收缩和舒张的能力，不能有效地进行收缩和排空，血流瘀滞从而导致血栓形成。LAA是血栓形成的重要位置[8]，是心房内最易形成血栓的部位，非瓣膜性房颤患者心房内血栓90%位于 LAA[9]。因此LAA解剖特点与左心耳成为房颤患者心房血栓的好发部位密切相关。外科微创手术目前已广泛应用于临床治疗房颤、预防血栓栓塞合并症[10]，而血栓也是实施导管射频消融术治疗的相关禁忌证[11]。且左房耳血栓是血栓栓塞事件(TIA或脑卒中)的独立危险因素。因此在房颤患者中区分血栓形成的高危人群，以积极抗凝或预防治疗，对于减少房颤患者血栓栓塞事件的发生，具有十分重要的临床意义[12-14]。

表1 左房耳形态与血栓的关系Tab.1 Relationship between left atrial appendage morphology and thrombosis n(%)

LAA:left atrial appendage.

表2 左房耳形态与TIA的关系Tab.2 Relationship between left atrial appendage morphology and TIA n(%)

表3 血栓形成的影响因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of thrombosis

表4 TIA发生的影响因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of TIA occurrence

左房耳形态被分为四型：仙人掌型、鸡翅型、风向标型、菜花型。本研究结果表明，在房颤患者中，鸡翅型所占的比例最高，而血栓发生的危险性最低，且发生脑卒中或TIA等血栓栓塞事件的风险最低，鸡翅型左房耳是血栓形成及TIA发生的保护因素；而菜花型左房耳是血栓形成及TIA发生的危险因素。此外，本研究还表明，年龄在61～70岁是血栓形成的危险因素，年龄在51～60岁及61～70岁是TIA发生的保护因素。有研究[15]显示，在左房耳血栓患者中94.4%的患者左房耳分叶≥3个，而在左房耳为1或2叶的患者中只有0.7%发现有血栓，因此可以认为，按分叶数目可将左房耳分为简单或复杂形态，鸡翅型左房耳仅有1或2叶为简单形态，而仙人掌型、风向标型或菜花型左房耳因为有多个分叶为复杂形态。简单形态的左房耳更不容易发生血栓，且发生TIA的风险较复杂形态的左房耳更低。既往研究中，Kimura等[16]证明菜花型左房耳是房颤患者发生脑卒中的独立危险因素，与本研究结果相同。Kong等[17]证明非鸡翅型左房耳和较大的左房耳口部直径是房颤患者发生脑卒中的独立危险因素。此外，Zhao等[18]还发现较高的左房耳口部位置与左心房血栓风险增加相关。

本研究入组病例数目较多，更好的避免了数据偏倚的情况发生。从简单的形态学差异中，帮助临床医生在房颤患者中区分血栓形成及TIA发生的高危人群，为指导医生治疗并改善患者预后提供帮助。但左房耳血栓形成及血栓栓塞事件的发生不仅仅与LAA解剖形态有关，还与心肌细胞受损、血流动力学异常、高凝状态等多种因素有关，其原因及机制复杂，有待进一步的研究探讨。

结论：左房耳形态学特征分为四型：仙人掌型、鸡翅型、风向标型、菜花型，其中鸡翅型所占的比例最高，该型血栓发生的危险性最低，且TIA发生的风险最低，菜花型左房耳血栓发生的危险性较高，且是TIA发生的危险因素。因此，检测LAA解剖学形态结构对于评估血栓形成及TIA发生的可能性、指导治疗及评价预后具有一定临床意义。