肺部盖尔森基兴奴卡菌病一例报道并文献复习

呼 玮 陈 谨

(首都医科大学附属复兴医院呼吸科，北京 100038)

奴卡菌是由Edmond norcard在1888年首先分离发现的一种弱抗酸染色阳性的革兰氏阳性需氧丝状杆菌[1]。它广泛分布于土壤、水和腐生物中，包括9个群，共50余种。奴卡菌病是由奴卡菌属感染所引起的疾病，易发生于免疫功能低下患者。最常累及肺部，也可累及脑、皮肤等其他器官，临床中较少见。因其临床特征不典型，容易误诊、漏诊。常见星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌等感染。近年随着检验技术的发展，如16S rRNA，hsp65基因测序，发现了新的菌种[2-3]如盖尔森基兴奴卡菌、新星奴卡菌等。盖尔森基兴奴卡菌感染我国鲜有报道，本文报道1例首都医科大学附属复兴医院肺部盖尔森基兴奴卡菌感染患者，并结合国内外文献复习，以提高对肺奴卡菌病的认识，减少误诊。

1 病例资料

患者，男性，56岁，主因“咳嗽、咳痰伴发热1周”入院。2013年1月29日前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高40.1 ℃。伴头痛、乏力。2013年2月3日于当地医院就诊，血常规检查结果示：白细胞计数21.6×109/L，中性粒细胞百分比90.7%。X线胸片检查结果示：左肺门影增大并左肺炎性反应，建议电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)进一步检查除外占位。诊断肺炎，予莫西沙星抗炎治疗，氨溴索祛痰治疗，未见明显好转，遂收入首都医科大学附属复兴医院呼吸内科进一步诊治。既往史：支气管哮喘50年，未行规律药物治疗。职业及个人史：工人，已退休。

入院查体：体温38.8 ℃，血压124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率126次/min，呼吸30次/min。口唇及甲床发绀，全身皮肤无破溃、脓肿，神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，心律齐，未闻杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢肌力V级，肌张力无亢进或减弱，无颈强直，Hoffmann征、Babinski征、Kernig征均阴性。

血常规检查结果：白细胞计数21.6×109/L，中性粒细胞百分比90.7%，血红蛋白质量浓度141 g/L，血小板计数182×109/L。胸片检查结果示：左肺门影增大、模糊，伴左上肺实变、斑片影，考虑左肺门影增大并左肺炎性反应，建议CT进一步检查除外占位。

血气分析(未吸氧)：酸碱度7.52，二氧化碳分压 43 mmHg，氧分压 49 mmHg，剩余碱11 mmol/L。根据症状体征及辅助检查，考虑入院诊断为肺炎，I型呼吸衰竭。入院后给予阿奇霉素0.5 g/d联合头孢哌酮舒巴坦3g bid抗炎，同时给予祛痰、解痉平喘治疗。同时积极完善常规检查。气管镜检查结果：气管内黏膜光滑，右主支气管及其分支气管黏膜光滑、开口通畅。左主支气管及其分支气管开口通畅，左上叶黏膜充血，于此处刷检并灌洗。

胸部CT检查结果：双肺支气管血管束粗乱，左上肺见大片密度增高实变影，并见支气管气象，实变影内见多发空洞状影，部分见液平，右上肺、双下肺另见多发小斑片、结节影(图1)。考虑左上肺大片实变并空洞影，肺脓肿可能，右上肺、双下肺多叶段炎性变可能。头颅CT未见异常。肺泡灌洗液回报：弱抗酸染色阳性，16S rRNA，热休克蛋白65(heat shock protein 65，hsp65)基因检测鉴定为盖尔森基兴奴卡菌。考虑诊断为盖尔森基兴肺奴卡菌病。给予复方新诺明0.96 g tid口服联合头孢曲松钠2 g/d静脉滴注治疗，后患者咳嗽、咳痰减轻，体温恢复至正常。

复查血常规：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞百分比57%，血红蛋白质量浓度112 g/L，血小板计数352×109/L。血气分析(未吸氧)：酸碱度7.43，二氧化碳分压 41 mmHg，氧分压 80 mmHg，剩余碱3.5 mmol/L。治疗2周后复查胸部CT检查结果：双肺支气管血管束粗乱，左上肺见大片密度增高实变影，并见支气管气象，实变影内见多发空洞状影，与前片比较左上肺病变缩小，部分吸收，前片右上肺、双下肺另见多发小斑片、结节影部分吸收。停用头孢曲松，继续给予复方新诺明单药治疗(图2)。治疗7周后复查胸部CT检查结果：左上肺见少许密度增高影，并见支气管气象及小空洞，较前病变明显缩小，右上肺、双下肺小斑片较前减少(图3)。

患者好转后出院。院外继续口服复方新诺明治疗至20周。22周后门诊复查胸部CT，基本恢复正常(图4)。

图1 入院胸部计算机断层扫描图Fig.1 Image of chest computed tomography at admission

图2 治疗2周胸部计算机断层扫描图Fig.2 Image of chest computed tomography at 2 weeks treatment

图3 治疗7周胸部计算机断层扫描图Fig.3 Image of chest computed tomography at 7 weeks treatment

图4 22周胸部计算机断层扫描图Fig.4 Image of chest computed tomography at 22 weeks treatment

2 讨论

本例患者为盖尔森基兴奴卡菌感染，既往合并支气管哮喘50年，与以往文献[4]报道其他种奴卡菌感染患者易患因素一致。奴卡菌常侵及免疫功能低下者(如患获得性免疫缺陷综合征，长期使用类固醇激素、免疫抑制剂者，患恶性肿瘤者，器官移植患者等)及慢性呼吸系统疾病患者(如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘等)[5-6]。引起肺、脑、皮肤、骨、心、眼、肾等相应系统、器官的病变[7-8]，即奴卡菌病。肺是最常受累的器官，70%～80%奴卡菌病的初发部位为肺，本例患者仅累及肺，并无皮肤、中枢神经系统等其他常见部位的受累。肺奴卡菌病是奴卡菌感染肺部引起的急、慢性化脓性病变为主的疾病。临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛。胸部影像学主要表现为浸润影、块状影、空洞、结节、胸腔积液，因其临床缺乏特异性，容易误诊为细菌、结核、真菌感染及恶性肿瘤等[9]。确诊需病原学的分离及鉴定。病原菌可存在于痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及肺组织中。涂片可见革兰氏染色阳性的纤细分枝状细菌。抗酸染色采用盐酸脱色法呈阴性，硫酸脱色法为阳性。因其生长缓慢，需延长培养时间以获得阳性结果。甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲恶唑的复方制剂(trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX)是治疗的一线用药。该药物具有良好的组织渗透性。治疗上推荐2～3种药物联合治疗，如亚胺培南(或阿米卡星)联合TMP-SMX，其他还包括头孢曲松、莫西沙星、利奈唑胺等。本例患者给予TMP-SMX联合头孢曲松治疗，取得良好治疗效果。对于免疫功能正常，无中枢神经系统受累的患者，推荐疗程3～12个月。对于免疫功能抑制或者累及中枢神经系统的患者，抗生素疗程至少12个月甚至更长。目前已有部分患者对TMP-SMX耐药的报道[10]，尚无对利奈唑胺耐药的报道，这类患者可使用利奈唑胺，但该药可引起骨髓抑制，周围神经病变和视神经病变等不良反应，使用时需注意。奴卡菌病的病死率为14%～40%，通过血液播散至颅内后病死率可达40%～87%[11]，总体预后与诊断治疗是否及时，患者基础疾病，感染是否播散至颅内及病原菌是否耐药等相关因素有关。本例患者临床表现与以往报道肺奴卡菌病表现一致，为发热、咳嗽、咳浓痰，肺部可闻及干湿性啰音。胸部影像学可见渗出、实变、空洞影。通过肺泡灌洗液病原学检测确诊。经5个月药物治疗，最终痊愈。

综上所述，肺奴卡菌病属于少见病，临床特征不典型，对于免疫功能低下或者存在肺部慢性疾病患者，临床医师应提高警惕，加强对该病的认识，进行相关病原学检查，避免误诊、漏诊。