人类免疫缺陷病毒感染者拔牙围手术期的风险评估和管理

王凯丽陈世璋

(首都医科大学附属北京佑安医院口腔科，北京 100069)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染所导致的免疫功能缺陷。据我国疾控中心[1]2018年发布的报告，截至2018年9月30日，全国报告现存活HIV/AIDS感染者849 602例，报告死亡262 442例，现存活HIV感染者497 231例，AIDS患者352 371例。高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的广泛应用，使得HIV感染者的生存时间延长。HIV感染者合并口腔疾病需诊治的患者越来越多，由于此类患者免疫异常的特殊性以及口腔多菌群共存的内环境因素，更易导致局部炎性反应的发生如阻生牙的反复冠周炎、顽固性根尖周炎、长期龋齿导致的残冠或残根引发的局部组织炎性反应等，这类患者的拔牙手术需要在完善的方案和管理下完成，HIV患者免疫功能缺陷，术中和术后出现的合并症都有可能造成致命性的后果。因此，在临床工作中，必须高度重视HIV患者术前的安全性评估、围手术期的管理，选择最佳抗感染方案，才可尽量保证医疗安全。本研究收集北京佑安医院口腔颅底外科实施拔牙手术的HIV患者246例对其临床资料进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集首都医科大学附属北京佑安医院五官中心口腔科2008年5月至2018年7月住院进行复杂牙拔除术的246例HIV患者的临床资料，年龄21～56岁，其中男性215例，女性31例。阻生牙138例，劈裂牙21例，残冠残根49例，埋伏牙多生牙38例。

1)纳入标准：即符合HIV患者拔牙手术指征。①无症状HIV感染期，CD4+T淋巴细胞计数高于200个/μL，低于350个/μL者需接受抗病毒治疗至少3个月；②血常规检查：白细胞计数<10×109/L，血红蛋白质量浓度>120 g/L，血小板计数>100×109/L；③非炎性反应急性期，无自发痛、牙龈红肿、咬合痛；④无全身感染症状，近期无持续低热，无淋巴结肿大；⑤围手术期间忌烟酒。

2)排除标准：①患有系统性疾病包括高血压、重大心血管疾病、糖尿病、癌症、肠胃疾病、皮肤疾病等；②合并结核者；③合并梅毒且梅毒效价低于1∶8者。

1.2 分组情况

所有患者入院后均进行了全血、肝功能、生物化学、凝血项、T淋巴细胞分类计数、影像学等相关术前检查。根据CD4+T淋巴细胞计数分组，第1组：14例，CD4+T淋巴细胞计数200～350个/μL，第2组：135例，CD4+T淋巴细胞计数350～500个/μL的，第3组：97例，CD4+T淋巴细胞计数高于500个/μL。

术后7 d、1个月对所有患者进行了T淋巴细胞分类计数的复查，并与术前1 d的结果进行对比。

1.3 手术治疗与围手术期管理

术前评估患者的全身状况、手术难度和风险，确定最佳手术方案，规划好术中可能发生的突发状况的应对措施。还要根据患者的全身免疫状态进行术前预防性抗感染治疗和高营养饮食管理，对高风险患者请感染科专家会诊进行抗病毒治疗或抗病毒药物的调整。另外，术前由术者耐心地向患者介绍围手术期的注意事项，加强隐私保护措施，消除患者的恐惧和思想压力，增强信心积极配合治疗。

所有的手术均安排在周一上午9∶00-11∶00，由1名主任医师和1名主治医师共同完成。所有患者均采用微创拔牙，Er：Nd激光切开、翻瓣，减少出血和软硬组织损伤，利用微创手术器械包括种植系统中的微动力手机配合其独立的冷却水系统去除阻力或分牙，尽量缩短手术时间，再用钕激光做牙周膜的分离处理，拔牙钳拔除患牙，Safil®4/0(1049220)缝合线缝合创口。

手术前、后根据患者的免疫状况给予不同时限及强度的抗生素，预防术后感染的发生。术后密切关注伤口的愈合情况。同时注意观察患者的全身状况，如出现低热等感染症状，采用物理降温并加强抗感染治疗。还对患者的紧张焦虑情绪进行了及时的疏导。

1.4 围手术期抗感染治疗

第一组患者，术前给与广谱抗生素+甲硝唑/替硝唑预防性用药1 d，术后抗感染治疗不少于5 d。第2组患者术前给与广谱抗生素+甲硝唑/替硝唑预防性用药一次，术后抗感染治疗不少于3 d。第3组患者术前给与广谱抗生素+甲硝唑/替硝唑预防性用药一次，术后抗感染治疗不少于2 d。

1.5 统计学方法

2 结果

在合理、完善的抗感染治疗后，绝大多数患者术后拔牙创愈合良好，伤口无渗出、无感染，无全身感染症状，仅1例患者在阻生牙38拔除术后第2天出现拔牙窝红肿，全身乏力，体温升高至38.5℃，全血细胞分析显示白细胞升高、中性粒细胞比例升高，CD4+T淋巴细胞计数由术前的365个/μL降至216个/μL，请感染科会诊，建议立即开始抗病毒治疗，同时进一步抗感染治疗，7天后患者局部和全身感染症状基本控制。

每组患者组内术前1 d与术后7 d、术后1个月CD4+T淋巴细胞计数的配对比较。3组患者术后7 d CD4+T淋巴细胞计数均表现为明显的降低(P<0.05)，术后1个月CD4+T淋巴细胞计数与术前1 d相比均差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组患者术前1 d与术后7 d、术后1个月CD4+T淋巴细胞计数的比较Tab.1 Comparison of CD4+T lymphocyte count between1 day before operation and 7 days, 1 month after operation (μL)

3 讨论

3.1 CD4+T淋巴细胞计数的指导意义

T淋巴细胞来源于骨髓的多能干细胞，成熟的T细胞经血流分布至外周免疫器官的胸腺依赖区定居，并可经淋巴管、外周血和组织液等进行再循环，发挥细胞免疫及免疫调节等功能。T细胞表面有多种膜表面分子，主要包括白细胞分化抗原(cluster of differentiation, CD)、主要组织兼容性抗原以及各种膜表面的受体。CD4分子在胞膜外有4个结构域，其中第一结构域是HIV外壳蛋白gp120识别的部位，因此CD4分子是引起人类艾滋病的受体[2]。

HIV入侵人体后，攻击CD4+T淋巴细胞表面gp120蛋白位点，并在感染的细胞内复制，将遗传物质整合于所寄生的细胞内，造成CD4+T淋巴细胞的数量进行性减少，使免疫系统瘫痪，从而使人体发生各种机会性感染[3]。

由此可见，CD4+T淋巴细胞计数能够准确反映HIV/AIDS感染者的机体免疫状态，是临床判断患者病情、是否抗病毒治疗、评价治疗效果的主要指标，同时也是确定手术最佳时机、预防和控制感染的重要参考指标[4]。

3.2 手术方案及实施

与传统拔牙相比，微创拔牙能够最大程度的保存牙槽骨壁、牙槽间隔和牙龈组织的完整性[5]。上下颌阻生第三磨牙拔除术有严重的合并症：上颌窦底穿、邻牙损伤、下牙槽神经损伤、下颌骨骨折，这些合并症虽然少见但后果严重，HIV患者免疫力低下，术中要尽量减少创伤，避免致命性合并症的发生。随着CBCT三维重建技术的发展，术前通过CBCT精准确定阻生牙的位置、颊舌侧骨壁的厚度、与上颌窦底以及颊、舌、下牙槽神经的位置关系和距离，确定最佳的手术方案。

以手术方案为指导，术中运用创伤小的器械建立清晰的手术视野，充分利用首都医科大学附属北京佑安医院五官中心口腔科的优势，在显微镜下利用Er:Nd激光(Fortona二代)进行精准的切开翻瓣、去骨、止血，利用种植系统中的微动力手机配合其独立的冷却水系统去除阻力或分牙，尽量保留颊侧骨壁和外斜嵴，最大程度地减少了手术创伤和术中出血。

3.3 HIV患者围手术期抗感染措施的应用和评估

术后感染是很常见的拔牙术后合并症，为了避免或减少HIV患者术后感染的发生，在围手术期预防性应用抗生素是十分必要的[6]，但是抗生素的种类、剂量和强度，目前尚无相关的报道。笔者总结了十年来我科收治的246例HIV患者住院拔牙的资料，摸索出了以患者免疫状态即CD4+T淋巴细胞计数为依据的预防性抗感染方案：低于200个/μL者，患者的身体状况无法承受任何有创治疗，需要先进行HAART治疗，根据检查结果再考虑治疗；低于350个/μL，患者的免疫机制急剧下降，容易合并肺孢子虫肺炎和真菌感染，在抗病毒治疗的前提下，患者可以接受有创治疗，同时需要术前1 d、术后不少于5 d的预防性抗感染治疗；低于500个/μL，患者的免疫机制开始下降，患者接受有创治疗的同时需要术前1次、术后不少于3 d的预防性抗感染治疗；高于500个/μL，患者可以接受有创治疗，但是仍然需要术前1次、术后不少于2 d的预防性抗感染治疗。

抗感染措施基于患者免疫状态，HIV患者免疫水平低下，拔牙术后免疫状况如何？本研究初步发现拔牙术后7 d HIV患者的免疫状况出现了暂时的下降，术后1个月基本恢复至术前水平。第二组中出现感染的患者38阻生牙拔牙难度大，手术时间长，拔牙创伤较大，术后机体免疫力急剧下降，引发局部和全身感染症状。多项临床研究表明，HIV患者接受普外手术后细胞免疫力表现为先抑制后恢复[7-10]，而且患者的免疫缺陷越严重，手术等刺激对其免疫抑制作用越明显，免疫功能恢复的也越慢。

3.4 HIV患者心理疏导和饮食营养的调节

HIV患者承受着疾病和社会歧视的双重压力，往往会出现焦虑、抑郁等心理问题。多案例研究[11-13]显示心理干预能在艾滋病患者的身心维护中起到积极的作用[11-13]，也有利于医疗干预的顺利进行。因此，在整个围手术期，医务人员都耐心、亲切的对待每一位患者，术前消除患者的紧张情绪和被歧视感，术后密切注意拔牙创、心理状态和全身状况，及时给予有效的干预，让每一位患者都顺利的接受治疗。

HIV患者的营养管理也同样重要。HIV患者免疫功能缺陷，容易合并各种机会性感染，如果合并营养不良，将会增加手术风险。营养不良患者术前行营养支持治疗后，CD4+T淋巴细胞等指标都有上升，表明术前的营养支持对患者的免疫能力有促进作用[14-15]。为了提高患者的身体耐受力和免疫力，促进拔牙创的正常愈合，术前给予适当的营养支持，包括高蛋白、高热量、高维生素等饮食，术后给与营养丰富的软食。

为HIV感染者拔牙不仅需要做好术前的风险评估工作，还需要做好术前术后的预防性抗感染治疗，HIV患者免疫功能缺陷，需警惕机会性感染尤其是结核感染、真菌感染等特殊感染的发生，如发生感染可联合多学科协助诊治，采取积极有效的治疗方案，确保医疗安全，避免死亡的发生。