腹腔镜联合微创治疗食管胃交界部腺癌对机体应激性反应的影响

徐俊， 李建胜， 崔新华， 贾志强， 陈定超， 杨澎

浙江省荣军医院外科(浙江嘉兴 314000)

随着我国国民经济水平的不断提升，人群生活水平也出现飞速的进展，但是随之而来的生活与作息方式的改变，环境的恶化，再加上遗传因素等的共同影响下，恶性肿瘤的发病人数与死亡人数在近些年呈现出逐渐增高的趋势。其中消化道内肿瘤占据了相当的比例，已经形成了对我国人群健康的严重威胁[1-2]。在消化道肿瘤的范畴内又可以细分出多种类型，其中食管胃交界部腺癌就是较为特殊的一种[3]。该种癌变是发生在人体的食管与胃交界处的一种恶性肿瘤，通常其发病部位在食管胃解剖分界线上下5 cm之内的区域[4-5]。目前较为常用的针对该种癌症的分型系统为Siewert分型系统，其中最为常见的为SiewertⅡ型，即肿瘤位置在齿状线以上1～2 cm的范围内，也就是传统意义上的贲门癌[6-7]。该种病变类型所侵犯的区域跨过胸腔和腹腔，淋巴结的转移也具有向纵隔与腹腔双向转移的特性[8]。而这对该种类型的手术方法研究也成为了医学界的难点之一。较为传统的手术方法为Sweet食管切除术，但是该种方法的创伤较大，患者恢复速度慢，术后无论近期还是远期的生存质量均不甚理想[9-11]。尽管在近些年以来，腔镜技术与微创手术技术的发展使得SiewertⅠ型和SiewertⅢ型患者的手术方法得到了很大的改进，其中Ⅰ型患者的Ivor-Lewis食管切除术与Ⅲ型患者的腹腔镜胃癌根治术已经成为较多医院的首选术式[12-13]。但是对SiewertⅡ型患者的微创治疗方法尚缺乏标准和相应的文献报道。有鉴于此，本研究选择在我医院进行治疗的SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者68例作为研究对象，对腹腔镜联合微创治疗食管胃交界部腺癌对机体应激性反应的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月至2018年1月在我院进行治疗的SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者68例作为研究对象，所有患者及监护人均签署知情同意书。纳入标准：(1)手术前的临床分期为cT1-3N0-1M0；(2)确诊为SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌；(3)按医院提供的方案进行手术，数据完整可供分析；(4)患者手术前未接受过化疗放疗等辅助治疗；(5)患者及家属对本研究知情同意。排除标准：(1)患者同时罹患多种癌症；(2)重要脏器合并有其他严重疾病，可能对研究结果产生影响；(3)拒绝接受我医院提供的治疗方法，或者放弃治疗；(4)对所使用药物或者器材具有过敏史。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 按照随机数字的方法分为对照组和观察组，每组34例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较结果 例

*连续校正2检验

1.2.2 手术方法 全部患者常规术前检查，并做胸部与上腹部的CT增强扫描，对上消化道进行造影，做电子胃镜或者超声胃镜，检查心电图与肺功能等。对于年龄超过65岁的患者，在以上项目基础上再做超声心动图。全部患者完成术前常规化验。

对照组患者使用开放SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌切除术[14]治疗，具体如下：利用静脉麻醉，对患者完成双腔气管插管。完成麻醉后，将患者摆为右侧卧位，在左侧第七肋间前外侧作一切口，将该切口作为手术入路，进入胸腔后将胸中，下段食管游离，对下段食管旁和膈上淋巴结进行清扫。之后将膈肌打开，把近端胃游离到幽门，对胃左和贲门淋巴结进行清扫。在主动脉弓下的水平将食管切开，放入吻合器的抵钉座后把食管离断，在胃前壁将胃切开，放入吻合器的主机，在主动脉弓的位置下将食管胃吻合。然后利用残端闭合器将胃残端闭合，之后放入十二指肠营养管和胸引管，逐层将伤口关闭。

观察组患者使用腹腔镜联合微创SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌切除术治疗，具体如下：利用静脉麻醉，对患者完成双腔气管插管。完成麻醉后，患者取仰卧位，在脐部下一横指制作长度1 cm的腔镜孔，完成人工气腹。在双侧锁骨中线和脐部上两横指水平线的交界处，作长度分别为1.5 cm和0.5 cm的操作孔，在双侧肋缘下分别作长度为0.5 cm的操作孔。在腹腔镜下将小网膜提起并打开，将胃小弯游离到食管裂孔处，将下段食管和膈肌裂孔游离，然后将胃左血管游离暴露。对第7～9组淋巴结进行清扫并结扎胃左血管。将大网膜切除，在内镜辅助下制作管状胃，在距离屈氏韧带下20 cm左右处做空肠造瘘，放入肠内营养管，将腹腔切口逐层关闭。然后将患者取右侧卧位，进行单肺换气，在腋中线第9肋间作长度为1.5 cm的腔镜孔，在腋前线第七肋间作长度为4 cm的操作孔，在肩胛线第八肋间作长度为1.5 cm的辅助操作孔。在腔镜辅助下将下段食管游离到主动脉弓下水平，对膈上和下段食管旁淋巴结进行清扫。利用荷包钳法对食管胃端吻合，并闭合胃残端，然后放入胸引管与纵隔乳胶管，逐层关闭切口。

两组患者完成手术后均给予抗感染，营养支持，抑酸药等常规支持。其中胸管的拔除标准为胸腔引流液的量<100 mL/d，胸片检查结果显示肺复张情况良好，胸腔内没有明显积气积液。纵隔引流管拔除标准为患者饮水1 d后，未出现不良反应。

1.3 观察指标 (1)对两组患者手术后1 (T1)、3(T2)、7 d(T3)的血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)水平进行比较。采集晨起肘部静脉血5 mL，以4 000 r/min离心20 min后取上层血清，放入-70℃低温冰箱内待用。使用美国贝克曼库尔特AU7800全自动生化仪及配套试剂盒，利用酶联免疫吸附法对CRP、IL-6及NO进行测定。(2)对两组患者的围手术期数据进行比较，包括手术时间，手术失血量，胸腔引流管留置时间，住院时间，淋巴结清扫数量。(3)对两组患者的术后不良反应进行对比。

2 结果

2.1 两组患者术后血清CRP、IL-6及NO水平比较 两组在不同时间点间的差异有统计学意义(P<0.05)，全部项目对照组与观察组的数据处理因素与时间之间均存在交互作用(P<0.05)，见表2、3。

项目组别例数T1T2T3CRP(ng/mL)对照组3458.18±17.2547.35±9.2633.58±6.36观察组3454.23±16.7832.31±7.2315.96±4.23IL-6(pg/mL)对照组34897.25±78.51814.67±72.40742.05±61.62观察组34889.24±74.48703.42±64.39501.87±59.43NO(μmol/L)对照组3417.18±1.8915.03±1.1610.67±1.27观察组3418.97±1.3911.04±1.665.39±0.92

表3 两组患者术后血清CRP、IL-6及NO水平变化比较统计结果

2.2 两组围手术期数据对比 两组患者的手术时间差异无统计学意义(t=-0.586，P>0.05)，观察组患者的手术失血量、胸腔引流管留置时间及住院时间均少于对照组患者，淋巴结清扫数量多于对照组患者，差异均有统计学意义(t=8.962、3.164、6.107、-5.647，P<0.05)，见表4。

2.3 两组不良反应对比 对照组患者的发热、寒战、恶心、呕吐、头痛发生率均高于观察组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

项目例数手术时间(min)手术失血量(mL)胸腔引流管留置时间(d)住院时间(d)淋巴结清扫数量(个)对照组34208.23±27.36137.59±30.3610.57±3.9818.36±2.9714.67±3.81观察组34211.98±25.3781.38±20.398.11±2.1714.47±2.2319.36±2.99t值-0.5868.9623.1646.107-5.647P值0.560<0.0010.002<0.001<0.001

表5 两组患者的术后不良反应对比 例(%)

*连续校正2检验

3 讨论

在近些年以来，食管胃交界腺癌的发病人数与死亡人数无论国内外均呈现出逐渐增高的趋势。而对该种恶性肿瘤手术方法的研究也成为了全球医学界的热点问题之一[15]。针对SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的患者，在传统上一般是以开放式Sweet食管切除术为主要方法，该种方法经过左胸入路进行操作，含有开膈食管、胃部分切除、主动脉弓下食管吻合、胸腹部的淋巴结清扫等多个部分，其优势是保证了对于患者食管上切缘的足够预留和对纵隔淋巴结的彻底清扫[16-20]。但是这种手术的缺陷也十分明显，患者创伤较大，恢复速度慢，在出院后的生存质量不高。随着医学科技的飞速进步，腔镜技术和微创手术技术逐步应用到各类外科手术操作之中。在消化道的手术中，由于SiewertⅡ型食管胃交界腺癌病变的特殊性，微创技术的应用较为有限。我科室也是在充分理论验证的基础上逐渐结合实践经验，摸索出利用腹腔镜联合微创技术治疗该种恶性肿瘤的经验。

在本研究中，使用了随机化的方法，并在遵守患者与监护人意愿的前提下，将研究对象分为了人数相等的两个组，保证了非研究因素的均衡性。本研究对两组患者手术之后不同时间点的应激性反应指标变化情况进行了对比，其中选择了3种具有代表性的指标，即CRP、IL-6和NO。若干研究结果已经显示，各类手术均会对人体组织造成急性的损伤，即使是所谓的微创手术也不会出现零损伤的情况，而人体的中性粒细胞、单核-巨噬细胞等会在出现创伤后迅速趋化至受伤处，分泌细胞因子与炎症反应因子，在局部形成炎症反应和急性期反应，这是人体一种本能型的自我保护机制[21-22]。CRP是人体的急性期反应蛋白之一，也是近些年研究较为热点的创伤后急性期反应的主要指标，可以对手术所造成的破损程度和应激反应剧烈程度做良好反应。IL-6是人体内启动炎性反应的关键物质之一，该因子可以通过T、B细胞的分化成熟分泌抗体调节对免疫反应的状态进行控制，另外还能够加速肝脏合成分泌急性期蛋白，也可以作为手术后创伤程度反应程度的衡量指标[23]。NO是人体内的血管舒缩调节因子，可以直接反应人体的氧化应激反应水平。从3种指标的变化程度看，从手术后均呈现出逐渐降低的趋势，说明手术过后机体自然开始修复过程，随着时间的延长，应激性反应的程度不断下降。但是观察组患者下降的速度更快，提示腹腔镜联合微创的方法对身体组织与器官的损伤程度更低，恢复速度更快。相对于传统的开胸手术方法，微创操作的方法避免了开胸和开膈的操作，最大程度保持了胸腹壁结构的完整性，对人体正常的呼吸循环功能影响程度更低。而且微创方法下的操作均是由彻底消毒的器械完成，医师的手并不会接触肺脏或者其他的内脏器官，也这很大程度上减轻了炎症反应的风险。同时利用腔镜联合微创的方法对脏器的解剖操作更加精细，使手术造成的附带损伤程度更小，这些均非常有利于患者的应激性反应水平更加稳定。

在两组患者的围手术期数据比较中，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。无论采取任何一种手术方式，SiewertⅡ型食管胃交界腺癌均是一种较为复杂的手术操作。尽管微创的方法对患者的损伤程度较低，但是对操作医师的技术要求非常高，部分比较困难的操作非常消耗时间，因此两种术式的耗时比较接近。希望将来随着医师技术的提升和新式手术器械的出现，可以将微创手术的时间进一步缩短。从出血量对比可见，观察组明显少于对照组(P<0.05)。这也是任意一种微创手术相对传统的开放式手术的绝对优势所在，患者的正常解剖结构被破坏程度低，自然失血量少。观察组患者的胸腔引流管留置时间和住院时间均少于对照组患者(P<0.05)。这主要还是由于观察组手术方式的微创特性所致，手术的破坏性低，肺部炎症反应风险小，使手术后肺复张的过程更加顺利，手术后呼吸系统的并发症出现可能性降低，另外使用腔镜完成手术操作时，可以将视野放大，对组织的解剖结构做更为精确的操作，减少不必要的损伤，所以住院时间也会缩短[24]。另外在术后的不良反应上，也是观察组患者较少，这也证明了观察组患者手术操作方法对人体的破坏性较低，使人体对各类反应的耐受力增加。

目前国际上对胃癌的淋巴结清扫范围要求是切除大网膜和D2站的淋巴结[25]。SiewertⅡ型食管胃交界腺癌在本质上是近端胃癌的一种特殊类型。所以在淋巴结清扫方面的要求与近端胃癌一致。传统的开放式手术中患者采取右侧卧位，在胸腔内将膈肌打开，这种方法对患者肝动脉旁和腹腔动脉旁的淋巴结暴露效果较差，在国内多数医师只能做到D1清扫。而使用腹腔镜联合微创的方法下，患者处于仰卧位，腹部的各淋巴结和血管走行等暴露充分，非常有利于清扫。因此观察组的淋巴结清扫数目由于对照组。

综上所述，使用腹腔镜联合微创治疗食管胃交界部腺癌患者，可以降低患者手术后的应激性反应水平，提升手术后恢复效果。但是本研究所纳入的病例数量比较少，希望有机会可以进行更大样本量的随机临床试验，对本研究结果进行深入探索。