性染色体缺失初治原发急性髓系白血病临床特点分析*

姜艳红， 焦扬， 陈光意， 盛家和， 许青霞

郑州大学附属肿瘤医院检验科(河南郑州 450008)

细胞遗传学改变是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的重要的诱发因素之一，有先天因素和后天因素，先天因素相对而言较少，例如唐氏综合征患者罹患白血病的概率较正常人高出15～20倍；而后天因素是大多数遗传学异常的主要诱因，常见的病毒感染、化学诱导和电离辐射均可引起体细胞突变，而非随机性染色体异常是AML中最常见的遗传学异常[1]。半数以上的成人AML伴有非随机的染色体异常，白血病细胞的生物学特征、治疗及其预后都有密切的关系[2]。既往文献对重现性细胞遗传学异常与AML诊治及预后关系的报道较多，关于性染色体缺失AML实验室和临床特点的总结鲜见，本研究对收集的我院近5年20例伴有性染色体缺失的初治原发AML患者实验室及临床特点进行总结，希望为AML诊治和预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2017年12月郑州大学附属肿瘤医院血液科所有初治原发AML住院患者325例，患者均经细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学分析，AML诊断和疗效标准参照WHO[3]和张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[4]，其中伴性染色体缺失患者20例，包括男16例，女4例，年龄3～64岁，平均(34.6±18.5)岁，按照FAB分型标准，M2型19例(90.5%)，M5型1例(0.5%)。本研究经我院医学伦理委员会批准，同时获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 细胞形态学检查 抽取外周血和骨髓液制涂片，快速干燥后进行瑞氏染色，根据需要进行特殊细胞化学染色，包括过氧化物酶、碱性磷酸酶、特异性酯酶、非特异性酯酶及糖原染色等，进行形态学分型。

1.2.2 免疫学分型检查 抽取骨髓液2 mL并用肝素抗凝，应用流式细胞仪和荧光标记的单克隆抗体检测白血病细胞的表面抗原，并通过计算幼稚细胞抗原的表达比例来确定阳性细胞数；以细胞胞膜抗原表达比例≥20%，胞浆抗原表达比例≥10%为标准，计算抗原的阳性率。

1.2.3 细胞遗传学检查 通过骨髓细胞直接法和(或)24 h培养法，按照常规制备染色体，正常核型至少要分析20个分裂象，异常核型至少要分析10个分裂象。核型异常描述依据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN 2013)》的规定进行[5]。

1.2.4 分子生物学检查 通过荧光定量PCR检测AML相关融合基因，采用二代测序方法检测WT1、C-KIT、FLT3-ITD、FLT3-TKD等AML相关基因突变。

1.2.5 乳酸脱氢酶(LDH)及血常规检测 治疗前采集患者清晨空腹血，分离血清通过罗氏Cobas c701全自动生化分析仪及配套试剂检测LDH，通过SYSMEX XN2000血细胞分析仪进行血常规检查。

1.2.6 治疗 AML患者分别接受HAA(高三尖杉酯碱、阿克拉霉素、阿糖胞苷)、DA(去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌、阿糖胞苷)等标准方案化疗，部分患者缓解后接受自体或异基因造血干细胞移植。

1.2.7 疗效评价 诱导化疗后3～4周进行骨髓检查评价疗效，完全缓解(CR)患者给予巩固化疗，部分缓解(PR)和原始细胞下降>50%者给予第2次诱导化疗，2个疗程后进行疗效评价。

1.2.8 疗效评价标准 形态学完全缓解(CR)、形态学完全缓解而血细胞计数未完全恢复(CRi)、部分缓解(PR)、治疗失败。

1.2.9 随访 所有入选患者随访至2018年12月31日，包括总生存(OS)、无复发生存(RFS)、无事件生存(EFS)，通过查阅病历或打电话获取。

2 结果

2.1 常规细胞遗传学及基因检测分析结果 20例患者中有4例(20%)X缺失，16例(80%)Y缺失，其中14例(70%)伴有单纯的t(8;21)(q22;q22)易位，2例(10%)为伴有8和21号染色体易位的复杂核型，2例(10%)为伴有8和21号染色体易位的复杂变异核型，其余2例(10%)分别伴有t(9;22)(q34;q11)和der(13;14)(q10;q10)。融合基因检测发现17例(85%)AML-ETO阳性，1例(5%) BCR-ABL阳性，1例(5%) CBFβ-MYH11。基因突变检测发现有7例(35%)发生了WT1基因突变，3例(15%)伴有C-KIT基因突变，3例(15%)伴有FLT3-ITD基因突变，还有2例分别有FLT3-TKD和IKZF1基因突变，见表1。

表1 常规细胞遗传学及基因检测分析结果

2.2 免疫分型结果 表达cMPO患者有13例(65%)，CD13者16例(80%)，CD33者17例(85%)，CD34者16例(80%)，CD38者14例(70%)，CD117者18例(90%)，CD123者13例(65%)，HLA-DR者16例(80%)，CD11C者4例(20%)，CD15者10例(50%)，CD64者6例(30%)，CD4者4例(20%)，CD7者2例(10%)，CD9者1例(5%)，CD19者9例(45%)，CD56者16例(80%)，其中有8例(40%)患者同时表达CD19和CD56。

2.3 临床特征 20例患者，外周血白细胞(WBC)为(19.09±15.08)×109·L-1，血红蛋白(Hb)为(67.60±17.24)g/L，血小板(PLT)为(41.90±31.94)×109·L-1，血清LDH含量为(1 002.45±767.99)U/L，骨髓原始细胞百分比为(55.05±20.16)%。见表2。

2.4 治疗结果 20例患者均采用标准诱导化疗方案，诱导化疗后3～4周进行骨髓检查评价疗效，15例(75%)达到CR，4例(20%)达到CRi，1例(5%)达到PR，1个疗程达CR的有15例(75%)，2个疗程达CR的有4例(20%)。获得CR患者有4例(20%)进行了自体造血干细胞移植，2例(10%)进行了异体造血干细胞移植，到随访结束时有6例(30%)复发，其中5例(25%)为骨髓复发，1例(10%)为髓外复发，11例(55%)死亡，9例(45%)存活，EFS为(19.25±15.32)个月，RFS为(18.74±15.31)个月，OS为(20.80±15.39)个月。6例进行造血干细胞移植患者4例(66.67%)存活，2例(33.33%)死亡，EFS为(22.00±12.38)个月，RFS为(20.83±12.58)个月，OS为(30.00±17.02)个月。见表2。

表2 临床特征与治疗结果

3 讨论

Riske等[6]的研究认为性染色体丢失原因一为与年龄相关的老化现象；二为白血病克隆。Wong等[7]的研究显示当所有细胞均有Y染色体丢失，则统计学上与AML/MDS高度相关。2007年Huh等[8]对韩国868例血液病患者的骨髓细胞进行细胞遗传学分析，在5.1%的患者中检出性染色体缺失，而在1.8%的患者中性染色体缺失是唯一的细胞遗传学异常，根据血液相关疾病的分类，频率分布由高到低依次为MM 13%，AML 9.5%，MDS 7.0%，恶性浆细胞3.8%，CML3.6%，良性血液疾病2.2%，MPN 1.3%，ALL 0%和CLL 0%，结果还提示以性染色体缺失为唯一改变的可能是一种年龄相关R的现象，而性染色体缺失伴其他染色体异常可能是一种克隆性异常。2015年Cantú等[9]分析了21～100岁的血液肿瘤患者的9 365个骨髓染色体核型，推断出克隆性性染色体不是随机发生的，而是倾向于发生在有其他异常的染色体核型里，而那些异常能够影响与恶性血液病发生相关的的生物学过程。本研究325例初治原发AML患者中有20例(6.15%)伴有性染色体缺失，比例略低于上述文献所报道，可能是地域差异导致，或者是本研究病例少的原因。

本研究20例伴性染色体缺失患者，以男性患者为主(80%)，女性患者少见(20%)，整体年龄分布偏小[平均年龄(34.6±18.5)岁]，60岁以上患者仅有2例，与上述Riske等[6]的研究结果相符。FAB分型以AML-M2为主(90.5%)，仅1例为AML-M5，20例患者中无一例是单纯的性染色体，均伴有其它染色体异常，以伴有单纯的t(8;21)(q22;q22)易位为主(70%)，并有2例患者是8号、21号染色体和3号或4号染色体产生的8和21号染色体易位的复杂变异核型。相关文献报道[10]约3%的t(8；21)(q22；q22)患者会发生复杂变异型染色体易位，除累及8号和21号染色体外，还同时累及其他1条或2条染色体。也研究认为[2]复杂变异染色体易位，其中的2条染色体的断裂点与典型t(8；21)(q22；q22)易位相同，且都可以形成AML-ETO融合基因，通过RT-PCR均可检测到AMLI-ETO融合基因的转录本，不但与典型t(8；21)(q22；q22)易位患者的临床特征和预后相似，而且均具有较高的CR和DFS。本研究中典型8号和21号染色体平衡易位的14例患者和第13例和第2例复杂变异核型均检测出AML-ETO融合基因，与上述文献相符。

从我们的统计数据可以看出，伴性染色体缺失患者有较高的WBC(均值19.09×109·L-1)、骨髓原始细胞比例(均值55.05%)和血清LDH含量(均值1 002.45 U/L)，偏低的Hb(均值67.60 g/L)和PLT(均值41.90×109·L-1)。免疫表型以cMPO、CD13、CD33、CD34、CD38、CD117、CD123和HLA-DR为主，个别伴有CD11C、CD15、CD64、CD4、CD7和CD9；值得我们注意的CD19阳性者9例(45%)，CD56阳性者16例(80%)，其中有8例(40%)患者同时表达CD19和CD56，这与本研究病例有18例(90%)伴8号和21号染色体平衡易位是一致的，相关研究[11]表明AML中存在一定比例的跨系抗原的表达，跨系抗原的表达常常与基因突变具有相关性，且在AML1-ETO融合基因阳性的AML患者中免疫标记CD19与CD56的表达尤其突出，高于其他类型AML，CD19与CD56对于预测AML中存在AML1-ETO融合基因有着重要意义，并且淋系抗原D19和CD56的表达不但可以提示存在AML1-ETO融合基因和t(8；21)染色体易位，而且还可提示好的预后和长期生存率。

AML的病因及发病机制十分复杂，且定论不一，但是目前普遍认为遗传学异常的作用最为重要。遗传学异通常包括染色体的易位、断裂及丢失，基因融合和基因突变等。然而目前较为公认的“二次打击”学说指出，单类基因的异常并不能诱发急性白血病，急性白血病的发生通常需要两类基因的共同作用，一类通过转录调控途径影响肿瘤细胞的分化(例如PML-RARA、AML-ETO、CBFB-MYH11和MLL融合基因)，另一类则通过信号转导途径来影响肿瘤细胞的增殖(例如FLT3-ITD、JAK2、RAS和TEL-PDGFRB等基因突变)。本研究患者中最常伴有基因突变是WT1基因突变，其次是C-KIT和FLT3-ITD基因突变。Nomdedéu等[12]的研究报道WT1的高表达是不良预后的指标，高表达患者CR、OS及DFS均较低。Paschka等[13]发现C-KIT突变大大增加了AML患者复发风险，从而导致缓解期缩短，OS下降。Cairoli等[14]的研究显示FLT3-ITD突变与 AML的不良预后有关，表现为EFS和OS的降低以及复发率的升高。本组20例患者通过标准诱导方案化疗后，1个疗程达CR的有15例(75%)，2个疗程达CR的有4例(20%)。获得CR患者有4例进行了自体造血干细胞移植，2例进行了异体造血干细胞移植，到随访结束时有6例(30%)复发，其中5例(25%)为骨髓复发，1例(10%)为髓外复发，11例(55%)死亡，9例(45%)存活，平均EFS为(19.25±15.32)个月，平均RFS为(18.74±15.31)个月，平均OS为(20.80±15.39)个月。6例进行造血干细胞移植患者4例(66.67%)存活，2例(33.33%)死亡，平均EFS为(22.00±12.38)个月，平均RFS为(20.83±12.58)个月，平均OS为(30.00±17.02)个月，从我们的数据可以看出造血干细胞移植可以改善性染色体缺失AML患者的预后，延长患者生存时间。但不足之处是我们的病例数量太少，还需多中心的大量性染色体缺失病例来验证。

综上所述，性染色体缺失AML患者以伴有t(8；21)(q22；q22)易位和AML1-ETO融合基因的M2型男性为主，有较高的WBC、骨髓原始细胞比例、血清LDH含量和偏低的HGB、PLT，常伴WT1、C-KIT和FLT3-ITD基因突变，可以通过造血干细胞移植改善性预后延长生存时间。