单操作孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术的对比研究

曹建光 曲波 于子翔 陈磊 付志达 徐聪

作者单位：北京大学首钢医院胸心血管外科，北京 100144

胸腔镜下肺叶切除术得益于其切口小、美观及创伤小的优点在1993年首次报道后，迅速在欧美、日本等国兴起；我国的首例报道于1995年，由北京大学人民医院王俊等完成，开展初期由于国情特点，没有迅速发展起来，近年来得益于医保政策的改革，手术材料的降价及报销比例的提高，该术式在全国各大医院迅速发展起来，手术切口从多孔到单操作孔甚至纯单孔，手术向着极致微创化发展[1-2]；我院胸外科自2014年开展胸腔镜肺叶切除术以来，近4年间单操作孔和多孔胸腔镜下肺叶切除术积累了一些病例，现就此进行分析讨论，探讨单操作孔胸腔镜下肺叶切除术的手术技术及在临床中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科从2014年1月—2018年11月共完成胸腔镜下肺叶切除术250例，其中单操作孔手术137例作为研究组，年龄25～75岁，平均（58.30±15.47）岁；其中男74例，女63例；其中右肺上叶切除33例、中叶切除21例、下叶切除24例，左肺上叶切除29例、下叶切除30例；对照组为同期行多孔胸腔镜下肺叶切除术的病例113例，男49例，女64例，右肺上叶切除28例、中叶切除14例、下叶切除15例，左肺上叶切除31例、下叶切除25例；所有患者术前均完善胸部薄层CT、肺功能、心脏超声、头颅核磁、骨扫描等，排除四期患者[1]；所有患者术前均签署知情同意书，本研究经院内伦理委员会审查批复。

1.2 入选标准

（1）能够耐受全麻单肺通气；（2）周围型或者病变较小（术前评估不需袖式切除）的中央型占位；（3）无影响手术的严重脏器功能障碍；（4）对于高龄、合并慢性阻塞性肺疾病的患者，术前严格心肺功能评估，术前肺功能锻炼，部分患者也可以接受亚肺叶切除；（5）对于合并N2淋巴结转移，影像发现与周围血管、支气管有脂肪间隙的，也完全可以在胸腔镜下完成彻底淋巴结清扫[1-2]。

1.3 排除标准

（1）中央型肺癌侵犯非病变所在肺叶支气管（需行袖式切除）或者心脏大血管；（2）病变突破壁层胸膜到达骨性胸壁，有可能需行胸壁重建；（3）纵膈淋巴结与周围组织器官界限不清，胸腔镜手术有可能不能完全清除淋巴结；（4）严重肺功能低下、不能耐受单肺通气；（5）严重心肺肝肾功能不全；（6）放疗后。

1.4 研究方法

1.4.1 麻醉方式 双腔气管插管静吸复合全麻。

1.4.2 手术切口选择 单操作孔术式操作孔选择腋前中线第4、5肋间，长度3～5 cm，腔镜孔选择腋中线第6或者7肋间；多孔手术除了单操作孔手术的手术切口之外，可在腋后线与肩胛下角线第7肋间加做一长约2 cm的切口作为副操作孔[1-2]。

1.4.3 手术操作 先做观察孔，置入腔镜探查；切口保护器保护切口，胸腔有黏连的病例一般先彻底分离解剖黏连，对于术前未明确病理的病变，有条件的（指周围性结节或者占位）先行病变局部切除，依据术中冰冻判断病变性质后决定术式，对于术前已明确病理的病变直接行肺叶切除术；手术步骤一般先解剖肺静脉，后解剖肺动脉，最后处理支气管[2-3]，对于叶间裂发育差的病例，可按照由下向上（下叶）、右前向后（上叶）的顺序切除，将静脉、动脉、支气管处理完成后，运用一次性镜下切割吻合器离断叶间裂[2-3]；所有病例均行纵膈淋巴结清扫。单操作孔术式，所有操作均经腋前中线第4、5肋间操作孔完成；而多孔术式，操作者可利用位于腋后线与肩胛下角线第7肋间的副操作孔置入肺叶钳牵拉肺叶或者切割吻合器闭合切断血管、支气管等进行辅助操作。

表1 观察指标数据对比

表1 观察指标数据对比

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 清扫淋巴结个数（个） 术后带管时间（h） 术后住院时间（d）研究组 137 126.66±43.73 133.18±50.22 13.49±2.73 36.09±19.53 5.67±2.01对照组 113 133.77±40.97 175.58±71.81 12.88±2.62 52.41±28.75 5.63±2.27 t 值 - 1.316 5.477 1.791 5.321 0.148 P 值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 两组病理细胞学类型（n）

表3 术后并发症例数及发生率

1.5 观察指标

手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后带管时间、术后住院时间、并发症发生率。

1.6 统计学方法

运用SPSS 22.0统计学软件对本次研究结果进行分析，其中手术时间、出血量、清扫淋巴结个数、术后带管时间以及住院时间运用（）来表示，统计结果进行t 检验；而并发症发生率则运用（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

两组均无围手术期死亡及重大并发症发生，两组中各个观察指标数据对比详见表1；两组术后病理类型分布详见表2；两组术后并发症分布及发生率详见表3。对比结果发现，两组中手术时间、清扫淋巴结个数、术后住院时间差别无统计学意义（P＞0.05），而在术中出血、术后带管时间，研究组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症发生率方面，研究组为5.8%，对照组为10.6%，并发症发生率两组之间无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

1993年，Kirby TJ率先报道了胸腔镜下肺叶切除术，作者认为，胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小，手术视野好，对生理影响小等优点；并且术后疼痛轻、恢复快，带管时间短，总体优于开胸手术[4]；2012年，北京大学人民医院报道多中心600例胸腔镜下肺叶切除术，平均出血200 mL，无手术死亡，其中非小细胞肺癌患者三年总生存率85.4%；胸腔镜下肺叶切除术已成为肺部恶性肿瘤的标准手术方式[5-6]；但目前在各个医院存在着以下几种不同的手术操作情况：多孔、单操作孔、纯单孔等[7-8]，在胸腔镜兴起初期，多孔胸腔镜下肺叶切除术占据着很大的比重，因为多了一个副操作孔，助手可以经由此处置入肺叶钳牵拉肺叶组织，有助于术野的暴露，方便了术者的操作，但随着胸腔镜技术的进步，术者技艺的提高，各种手术器械的发展，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术在减小创伤、降低并发症方面更占据优势。

结合本研究的结果，笔者认为，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术除了常规胸腔镜手术的优点外，还因为切口少，对胸壁肌肉肋骨损伤小，更进一步降低了胸壁出血的风险[8-9]；本研究中，研究组与对照组在术中出血、术后带管时间方面研究组总体低于对照组，差异有显著性；我们分析，单操作孔与多孔胸腔镜肺叶切除术的区别在于手术切口少，研究组术中出血少的原因可能很大程度上得益于胸壁切口出血少于对照组，而多孔手术因为胸壁损伤更大，术后胸腔渗出相对更多，术后带管时间延长，术后带管时间延长必然限制患者的下地活动，故而包括肺部感染等并发症的发生率增加[10]；而单操作孔胸腔镜下肺叶切除术能够达到多孔胸腔镜肺叶切除术的手术效果，并发症发生率更低，更有利于患者的术后恢复[11-12]；结合既往研究分析，单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺部恶性肿瘤的效果较好，对患者的创伤较小，加快了患者术后的恢复速度，减轻了患者的痛苦。

综上所述，对于一名成熟术者来说，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术，能够更大限度的发挥术者的技术及能力，对于经验相对欠缺的年轻术者来说，多孔胸腔镜也不失为一个更为稳妥的选择；但随着人们对于微创的极致追求，减少手术切口必然是一个趋势和潮流，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术必将在肺部肿瘤外科中占据更加重要的地位。