人免疫球蛋白联合机械通气对急性肺损伤患儿疗效研究

陈海丹 张 华

(海南省第三人民医院儿科，海口572000)

急性肺损伤是临床常见危急重症，起病迅速，病情复杂，主要以呼吸窘迫和低氧血症为临床表现，甚至能发展成急性呼吸窘迫综合征，增加患者死亡率[1]。目前，临床治疗急性肺损伤尚无特效方法，多采取肺保护性机械通气措施，可部分降低患儿死亡率，但仍无法明显改善肺功能和免疫功能[2]。研究发现，人免疫球蛋白是能发挥出免疫调节作用的血浆制品，已在多种自身免疫性疾病和感染性疾病中广泛应用，同时对于提高救治急性肺损伤成功率具有重要意义[3]。基于此，本研究观察了静注人免疫球蛋白联合机械通气对急性肺损伤患儿疗效及肺功能和免疫功能的影响，旨在为临床应用提供参考价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 选择就诊于我院2014年4月～2017年3月期间的106例急性肺损伤患儿为研究对象。所有患者均符合急性肺损伤相关诊断标准[4]，并通过胸部X线片、氧分压、氧合指数等检查确诊；年龄1个月～15岁；均经医院伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书。排除青紫型先天性心脏病、中枢性呼吸衰竭、肺水肿者；血流动力学不稳定者；心率过慢、过快或心律不齐者；血压过低、过高或不稳定者；支气管胸膜瘘、气胸者；肺复张中发现收缩压>180 mmHg或 < 90 mmHg，心律失常或心率(Heart rate，HR)>150次/min或HR < 50次/min，血氧饱和度降低 > 10%者。应用随机数字表法将106例急性肺损伤患儿随机分成2组：对照组53例，男28例，女25例；年龄1个月～15岁，平均年龄(7.38±1.24)岁；发病原因：肺部原发性感染21例，创伤11例，休克7例，脓毒症14例。研究组53例，男31例，女22例，年龄1个月～15岁，平均年龄(7.16±1.18)岁；发病原因：肺部原发性感染23例，创伤10例，休克8例，脓毒症12例。两组一般资料相比，经统计学分析显示差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组均接受积极治疗原发病、调节水电解质平衡、抗感染、纠正休克、加强营养支持以及对症治疗等常规治疗。对照组给予机械通气治疗，使用Drager-Ⅱ型呼吸机，依据患儿具体病情并参照肺保护性策略来设置参数：潮气量6～8 ml/kg，吸呼比为1∶1～1∶2，吸入氧浓度0.35～0.60，呼吸频率12～24次/min，常规加用呼气末正压5～15 cmH2O，气道平台压30～35 cmH2O。研究组在对照组治疗基础上加用静注人免疫球蛋白(国药准字S10980061，上海莱士血液制品股份有限公司，规格：每剂2.5 g)，行静脉滴注，剂量1 g/(kg·d)，持续治疗2 d。

1.2.2观察指标 ①依据文献[5]中相关内容，比较两组治疗后临床疗效。显效：胸部X线片发现肺病变区域明显吸收，临床症状显著缓解，氧合指数>300 mmHg或动脉血气分析恢复正常；有效：胸部X线片显示肺病变区域部分吸收，临床症状部分好转，氧合指数有所升高但<300 mmHg；无效：胸部X线片和氧合指数均无明显变化，或是加重。将显效+有效比例之和记为治疗总有效率。②记录两组治疗前后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)和Murray肺损伤评分。③检测两组治疗前后动脉血气指标肺动脉血氧分压(Partial arterial oxygen pressure，PaO2)、肺动脉血二氧化碳分压(Partial arterial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧合指数水平。④两组治疗前后空腹时无菌抽取外周血5 ml，应用流式细胞术测定患者免疫功能(T淋巴细胞亚群百分比)，包括CD3+T、CD4+T、CD8+T和CD4+/CD8+水平。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 研究组和对照组治疗后临床总有效率分别为86.79%和66.04%，两组相比得知，研究组显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组APACHEⅡ和Murray肺损伤评分比较 研究组和对照组治疗后APACHEⅡ和Murray肺损伤评分均较治疗前显著下降(P<0.05)，且研究组治疗后APACHEⅡ和Murray肺损伤评分均较对照组降低幅度更明显(P<0.05)。见表2。

2.3两组动脉血气指标和氧合指数水平比较 研究组和对照组治疗后PaO2和氧合指数均较治疗前显著上升(P<0.05)、PaCO2均较治疗前显著下降(P<0.05)，且研究组治疗后PaO2和氧合指数均较对照组升高幅度更明显(P<0.05)、PaCO2较对照组降低幅度更明显(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗后临床疗效比较[n(%)]

Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatment[n(%)]

GroupsnObvious effectEffectiveInvalidTotal effective rateResearch5327(50.94)19(35.85)7(13.21)46(86.79)Control5321(39.62)14(26.42)18(33.96)35(66.04)χ25.235P0.022

GroupsnAPACHEⅡBefore treatmentAfter treatmenttPMurray lung injuryBefore treatmentAfter treatmenttPResearch5318.49±3.0212.68±2.4010.9650.0002.59±0.460.63±0.1230.0150.000Control5318.57±3.0814.73±2.696.8360.0002.47±0.441.38±0.2915.0580.000t0.1354.1401.37217.397P0.8930.0000.1730.000

GroupsnPaO2(mmHg)Before treatmentAfter treatmenttPPaCO2(mmHg)Before treatmentAfter treatmenttPOxygenation indexBefore treatmentAfter treatmenttPResearch5364.38±7.2989.54±9.1815.6250.00049.57±4.6838.16±4.0213.4640.000187.46±14.52337.19±21.0842.5850.000Control5363.87±7.2373.26±8.476.1390.00049.29±4.6144.53±4.285.5090.000189.74±14.68258.03±17.2621.9410.000t0.3629.4890.3107.8980.80421.152P0.7180.0000.7570.0000.4230.000

GroupsnCD3+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPCD4+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPResearch5351.68±5.1260.54±6.477.8180.00035.41±4.2940.72±5.185.7480.000Control5351.24±5.0657.03±5.825.4660.00035.83±4.3238.20±4.772.6810.009t0.4452.9360.5022.605P0.6570.0040.6170.011GroupsnCD8+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPCD4+/CD8+Before treatmentAfter treatmenttPResearch5347.92±4.6737.64±3.8912.3130.0000.78±0.161.13±0.278.1190.000Control5347.60±4.6240.73±4.218.0020.0000.82±0.180.98±0.243.8830.000t0.3553.9251.2093.023P0.7240.0000.2290.003

2.4两组免疫功能比较 研究组和对照组治疗后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+T水平均较治疗前显著上升(P<0.05)、CD8+T水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，且研究组治疗后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+水平均较对照组升高幅度更明显(P<0.05)、CD8+T水平较对照组降低幅度更明显(P<0.05)。见表4。

3 讨论

急性肺损伤发病机制尚未完全明确，多是由于全身性感染、休克、创伤、烧伤等因素所引起的全身性炎症反应，能损伤肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞，进而造成急性低氧性呼吸功能不全，甚至衰竭[6]。肺脏作为急性肺损伤主要受累器官，能增加肺部毛细血管通透性，提高渗出液体中蛋白质含量，出现肺水肿和肺透明膜，并导致肺间质纤维化，主要表现出肺顺应性减小、肺内分流增加、通气/血流比值降低等病理生理变化[7]。机械通气是临床治疗急性肺损伤患儿的重要呼吸支持手段，应用小潮气量的肺保护性通气策略，并及时调整呼吸机参数，能有效纠正患儿低氧血症，同时预防呼吸机造成的肺损伤[8]。人免疫球蛋白注射液中多包含免疫球蛋白G以及少量的免疫球蛋白A、免疫球蛋白M，其在治疗急性肺损伤患儿过程中能抑制中性粒细胞，降低促炎症因子的合成、释放，使机体炎症反应减轻，还可促进抗炎介质的分泌，发挥调节炎症介质失衡作用，同时中和多种细胞因子，从而缓解或阻断疾病病情进展[9]。

本研究结果显示，研究组治疗后临床总有效率显著优于对照组，说明在机械通气治疗急性肺损伤基础上静注人免疫球蛋白，能明显提高患儿临床总有效率。这类似于胡雨生等[10]研究内容，对急性肺损伤/呼吸窘迫综合征新生儿给予人免疫球蛋白治疗，能明显缩短机械通气时间和住院时间，减轻全身炎症反应，降低病死率。李娜等[11]报道认为，气道压力释放通气治疗中重度急性呼吸窘迫综合征，患者通气第1、2、3天的APACHE Ⅱ和Murray肺损伤评分均显著下降，能很好地反映出患者肺功能变化情况。本研究中，研究组和对照组治疗后APACHE Ⅱ和Murray肺损伤评分均较治疗前显著下降，且研究组均显著低于对照组，表明两组所用治疗方式均能降低APACHE Ⅱ和Murray肺损伤评分，但研究组两个评分的降低程度更明显，可能是由于人免疫球蛋白能明显减轻患者炎性反应，改善氧合状态，进而对肺组织产生保护作用[12]。黄庆生等[13]研究证实，无创通气联合乌司他丁治疗轻中度急性呼吸窘迫综合征，不仅能有效改善患者氧合指标，减少机械通气时间，还可明显降低血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-8水平。本研究结果中同样发现，研究组治疗后PaO2和氧合指数均显著高于对照组，PaCO2显著低于对照组，表明机械通气联合人免疫球蛋白治疗急性肺损伤患儿，在改善患儿动脉血气指标和氧合指数水平方面明显优于单纯机械通气治疗。

Grailer等[14]报道表明，免疫功能对于急性肺损伤疾病转归具有重要作用，患者通常伴有T淋巴细胞亚群的比例改变，从而抑制机体免疫功能。CD3+T细胞代表总T细胞，CD4+T细胞是辅助性T淋巴细胞，可起到诱导B淋巴细胞增生和分化进而形成抗体的作用，能通过合成细胞因子对自然杀伤细胞、巨噬细胞和杀伤淋巴细胞发挥调节作用；CD8+T细胞能负性调节免疫反应[15,16]。郑红丽[17]在急性肺损伤有创机械通气过程中应用右美托咪定镇痛，不仅能明显减轻各脏器炎性损伤，还能改善T细胞分化亚群和免疫球蛋白指标水平，证实了有效调节免疫功能更加有利于患者临床结局的良好转归。这类似于本研究中部分结果，研究组治疗后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+水平均显著高于对照组、CD8+T水平显著低于对照组，说明人免疫球蛋白注射液联合机械通气能明显调节急性肺损伤患儿T淋巴细胞亚群百分比。

综上所述，静注人免疫球蛋白联合机械通气治疗急性肺损伤患儿，疗效确切，同时能明显改善肺功能和免疫功能。但本研究存在样本量小、观察时间短等局限性，关于两者联合治疗急性肺损伤的确切机制有待进一步研究。