多重耐药及多发合并症1例下肢截肢患者的围术期护理

吴艳

【摘 要】目的：总结多重耐药及合并慢性骨髓炎伴引流窦道、左侧股骨骨折骨不连、左股骨创伤性骨缺损、左侧膝关节，关节僵硬、有胫腓骨骨折术后等多发症的下肢截肢患者1例围术期护理经验，以提高截肢患者的护理质量。方法：对一例多重耐药合并下肢截肢患者，通过评估、心理护理、病情观察、健康教育、康复锻炼等，实施相应的护理措施。结果：及时有效的护理干预措施、加恰到好處的心理护理、明显减少了术后并发症，加速了患者术后康复。结论：对多重耐药患者及多发合并症1例下肢截肢患者进行护理措施的干预及康复锻炼和心理护理，充分消除了患者悲观心理，建立积极心态，减少各种并发症，恢复自理能力，提高生活质量。

【关键词】多重耐药感染;多发合并症;下肢截肢;围术期护理

【中图分类号】R248.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）17--02

1 病历资料

患者，男，60岁，2015年因外伤致右侧胫腓骨骨折，左股骨干开放粉碎性骨折，左踝关节毁损伤，骨折后于当地医院行“右侧胫、腓骨骨折切开复位钢板内固定术，及左股骨干开放粉碎骨折切开复位钢板内固定术+清创探查术”术后一周左股骨干处切口出现流脓，发热，经抗炎、支持治疗等治疗一月后行“左股骨干内固定取出术”又行“骨水泥+外固定架术”术后三个月伤口再次出现感染，就诊于上级医院，再次行“骨水泥取出术+左股骨干外固定架术”术后伤口愈合尚可，伤口处有0.5x0.5的窦道，间断性有黄色渗出流出，患者无发热，但左膝关节、踝关节活动受限，髋关节活动轻度受限。患者因强烈要求行“左股骨截肢术”于2018年11月收住我科，轮椅推入病房。入院后行相关检查。既往行“左肾摘除术”。查体：一般状况良好，全身皮肤及黏膜无黄染、紫绀、未见皮疹及皮下出血。专科检查：左股骨干外侧可见一长约25cm外固定架，钉道无明显渗出，左股骨干皮肤青紫，无破损，原手术切口中间有一大小0.5x0.5的窦道形成，间断有黄色液体渗出，无臭味，左膝、踝关节活动明显受限，髋关节活动轻度受限，左髋关节内收畸形。左足足背动脉未触及，左足趾感觉运动无明显异常，左下肢较右下肢缩短约5cm。辅助检查：腹部B超示脂肪肝;右肾积水;右肾囊性回声。切口处分泌物培养是：金黄色葡萄球菌;大肠埃希菌;阴沟肠杆菌阴沟亚种阳性。经过积极完善各项检查及护理措施各项指标控制基本稳定后，择期行左大腿中上1/3截肢术。

2.1 术前评估及护理

2.1.1 护士应及时落实接触隔离，明示隔离标记。标明患者所感染耐药菌的种类，由获知患者培养结果的当天，管床护士在第一时间挂在患者床头，同时配套床边隔离措施，提醒医护人员做好标准防护。主管医生需开医嘱表明“多重耐药感染隔离”。在患者病历夹上显示其感染的细菌名称，起提醒和警示作用[1]，避免将该患者的病历带入病床或房间，如带入房间，须进行消毒后方可带出。单间隔离，专人护理。待患者培养结果阴性后。仍由当天管床护士第一时间撤走警示牌。

2.1.2 加强手卫生。在对患者实施诊疗护理活动过程中，严格遵循手卫生规范，保持手部清洁，严格按7部洗手法进行洗手、手清洁或手消毒。对于特殊多重耐药菌感染的患者，接触病人时戴手套，洗手或手消毒，减少不必要的人员出入病室。

2.1.3 尽管该患者是自愿要求截肢，但是还要做好心理护理讲明截肢的预后，使患者正确面对问题，随时与患者沟通，通过图片、资料展示今后假肢安装和功能重建等手段[2]，帮助患者树立信心。患者本人存在悲观、烦躁等情绪，主管护士在生活上主动关心，经常进行心理疏导，多说一些安慰、鼓励的语言，术前患者心态平静，积极配合术前准备。

2.1.4 术前一日对手术部位进行消毒包扎，针对该患者多重耐药的情况选取适当的抗生素做药物过敏实验。术前6小时禁食，4小时禁水[3]。

2.2 术中护理

2.2.1 告知手术室医护人员该患者为多重耐药患者，选取安排合适的手术间进行手术。

2.2.2 手术中严格无菌操作。

2.3 术后护理

2.3.1 进入病房戴口罩、帽子、手套、鞋套，必要时（如大换药或其它可造成血、体液溅污操作者时）加穿隔离衣和防护面罩，即严格执行个人防护。实施护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，必须使用手套，必要时使用隔离衣[4]。做好相关医护人员的手卫生工作。完成对该患者的护理操作后，将以上防护用品脱于病房医疗废物垃圾桶内，不得带出病房。脱手套后严格按“七步洗手法”彻底洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。患者所使用的体温计、血压计、听诊器采用专人专用，每天消毒液擦拭，用后在本病房行消毒处理后再带出，防止交叉感染。用后的无菌医疗器械，初步冲洗后用含有效氯1000mg/L的消毒剂在本病房浸泡30rain以上后再送供应室另行处理。分泌物、排泄物，需与消毒剂混合作用l，2h后倒弃于卫生间内，盛分泌物容器使用一次性用品，使用中消毒，用后按医疗废物处理。

2.3.2 术后24小时内严密观察患者是否感觉残端疼痛及肿胀感，截肢断端给予冰盐袋加压。密切注意生命体征变化，保持伤口敷料清洁、干燥，引流管通畅。术后24小时松动引流，48-72小时取出，拔出管道后观察伤口渗血情况。对于反复血肿的，需手术探查止血，日常生活中，注意保护患肢残端，以防碰撞出血。

2.3.3 预防患肢残端感染。根据药敏情况使用相应抗生素，术后每四小时监测体温变化，监测各项化验结果，异常时及时报告医生[5]。保持室内空气新鲜，保持残端清洁、干燥，及时换药。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、膳食纤维素丰富的饮食，如：鸡蛋、牛肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果，提高机体抵抗力。

2.3.4 幻肢觉幻肢痛的护理。患者自感患肢不自觉抬起，足尖疼痛。患肢疼痛多为持续性疼痛，夜间加剧，因其属精神因素疼痛，药物治疗虽有止疼及暗示作用，但并不能解决根本问题，心理治疗是预防和治疗的有效方法，具体可通过情绪疏导、交往、暗示、说服、鼓励、诱导等方法，使患肢接受损伤肢体已被截除的现实，学会放松，转移自己的注意力，消除不良心理因素，并向患者说明幻肢痛大约在1-3个月消失，增强生活信心，也可采取多种理疗手段使疼痛缓解。

2.4 功能锻炼及出院指导。

2.4.1 截肢后鼓励患者早日床上坐起或离床边进行残肢训练，在患者术后5-6天开始扶拐离床活动，此阶段主要锻炼呼吸运动、健肢运动、，残肢近侧的部分肌肉运动，加强臀肌和腹肌的锻炼。如：仰卧，腰部紧贴床面，然后放松，腰部紧贴床面，颈、肩部抬起，手抱屈曲的健侧挺腰，残肢后伸;侧卧，残肢在上，作后伸运动。每天训练1-3小时，可分段进行，以不疼痛为佳。经常询问患者运动后的感觉，循序渐进2-3月，以适应穿戴假肢。出院一月后来院复查，继续功能锻炼，不适随诊。

3 终末消毒。

3.1 患者出院后，被褥用床单位臭氧消毒机消毒（或紫外线双面照射消毒），之后再进行常规终末消毒处理，更换被服用双层黄色垃圾袋包装后送洗衣房先消毒再清洗。严格对病房进行终末消毒处理，包括空气、物体表面、地面、用物等，并及时做常规监测，待监测结果合格后方可入住新病人。

4 护理体会

4.1 患者的康复与护士在治疗过程中所开展的优质护理整体护理密切相关，作为骨科护士，应充分认识护理工作在截肢后康复过程中的重要地位，因此要求护士不仅要了解康复护理知识，掌握康复护理技能，还要掌握院感、心理、社会、伦理等方面的知识，使患者增强面对现实的信心，提高自我护理能力，加速康复，促进健康，提高今后生活质量。

参考文献

佚名.急性下肢缺血性疾病截肢术后的临床护理[J].中华全科医学， 2017， 15（9）：1623-1625.

陈双芹.护理干预对糖尿病足坏疽截肢围手术期转归的影响[J].实用临床护理学电子杂志， 2017， 2（19）：21+23.

高云凤.对下肢胫骨骨折患者围手术期的护理研究[J].中国伤残医学， 2017， 25（14）：75-76.

张凤娟.机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓患者围术期护理[J].双足与保健， 2018， v.27;No.190（08）：99-100.

刘凤华， 王欣然， 张文婷，等.机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓患者围术期护理[J].介入放射学杂志， 2017， 26（6）：564-567.