麻黄汤煎服法商榷

李莉 王强

【摘 要】“麻黄汤”是仲景发汗解表之千古名方。中药正确煎服法是用药的最后环节问题，清代医学家徐灵台也说：“煎药之法最宜深讲，药之效不效全在乎此”，笔者以麻黄汤为例介绍中药方剂煎服应用，抛砖引玉，希同行临床应用时应辩证思维、古今借鉴，全程指导合理用药，使效如桴鼓。

【关键词】麻黄汤；煎服法商榷

【中图分类号】R283 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0147-02

“麻黄汤”是出自仲景《伤寒论：辨太阳病脉证治中》发汗解表之千古名方。

【组成】麻黄去节，三两（9克）桂枝去皮，二两（6克）苦杏仁去皮尖，七十个（12克）炙甘草一两（3克）

【用法】上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息（现代用法：水煎服，温覆取微汗）。

煎服法中有麻黄去节；桂枝去皮；杏仁去皮尖；先煮麻黄，去上沫等方法，笔者就这几种方法作简要总结，以飨读者商榷。

麻黄去节问题，历代有不同认识。最早在汉代《金匮玉函经》中提出“折節益佳”，南北朝《鬼遗方》中有明确提出“去节”，梁代《本草经集注》中则要求“另理通”。以上这些主张可能是使之通透易煎的意思。明代《仁术便览》中说：“根治汗，有连根节全用者”。所以麻黄根与节不能混为一谈。历代认为麻黄草质茎发汗，根止汗，现代多去根用。麻黄去节问题，有报道称节、节间、全节三者小鼠毒性实验表明，以节的毒性最大，特别是出现惊厥现象，从古至今要求麻黄去节是有道理的。亦有报道称节所含的生物碱含量为节间的1/3，但节的重量仅占全草的3%，生物碱主要集中在节间（髓部），不去节对药效影响不大。

“桂枝”这一药物名称始见于唐659年苏敬《新修本草》。唐以前的桂类药名称常用有桂、美桂、筒桂、牡桂、菌桂、皮桂、桂心等，实际是樟科植物桂之皮。从《本草经集注》《雷公炮炙论》等书的描述，以及马王堆出土的实物来看，应为较厚的桂皮（身干或粗枝皮，类似今之肉桂）。从《新修本草》的出现“桂枝”药名推测，唐之前有存在“桂枝”药名的可能性，但目前未见有可靠文献证明。唐代直至清代初年（公元618年—1700年），一千多年的时间里，“桂枝”在官修本草或绝大部分影响大的本草书中基本都是指“小枝皮或嫩枝皮”，尤其是在唐宋元三代，因为有官修本草（相当于国家药典）存在校正药物，可以认为此近800年的时间里，医家都以“枝皮”为桂枝的主流。1965年桂枝进入1963年版《中国药典》，这是中国药史上首次以国家药典的形式将桂的嫩枝条定义为“桂枝”。2015版《中国药典》本品为樟科植物肉桂的干燥嫩枝。性状描述为：有特异香气，味甜、微辛，皮部味较浓。桂枝皮部有效成分桂皮醛解热发汗作用较强，仲景去皮目的可能减少有效成分，发汗太过而伤正气，与覆取微似汗，不须啜粥立意相吻合，但在实际临床应用中几乎未见有去皮之规格，笔者认为适当减少用量即可。

苦杏仁去皮尖的说法目前定论不一，大多认为皮尖有毒应除去，经测定种皮中氢氰酸含量为0.09%，种仁中含量为0.27%，皮重约占总重的4%左右，去皮费力费时，看似无必要。有人将带皮苦杏仁和去皮苦杏仁做苦杏仁苷分解实验观察，带皮苦杏仁平均为40分钟，去皮苦杏仁平均为12分钟，可见苦杏仁去皮后更有利于检出有效成分。【1】现在科学证明苦杏仁止咳平喘成分为苦杏仁的分解产物氢氰酸，抑制咳嗽中枢发挥作用，苦杏仁加热炮制的目的是“保毒”，保护苦杏仁苷不被水解而发挥作用，在入汤剂煎煮过程中，开始加热有一段时间的温度（尤其在37度左右）适合苦杏仁酶发挥作用，使苦杏仁苷迅速酶解生成氢氰酸而逸散，药效丧失。因此2015版《中国药典》用法为“生品苦杏仁入煎剂后下”就是为了保存药效。苦杏仁炮制一般用燀制法，将苦杏仁投入10倍量的沸水中加热约5分钟至种皮微膨时取出。破坏苦杏仁酶和提高苦杏仁苷的煎出率，以燀的方法最好。【2】

麻黄汤“上沫”令人烦。唐代《千金方》中说：“先煮二、三沸，掠去沫……不尔令人烦”，由此可见“烦”的物质似在其“沫”。《雷公炮制论》中说：“煎三、四十沸……掠去上沫尽，漉出，干用之。”总之，历代本草对麻黄的煎煮法都是为了麻黄致“烦”，防止强烈的发汗作用。笔者结合现代中药药理学研究认为：麻黄中有效成分主要以麻黄碱和伪麻黄碱为主。麻黄中挥发油有发汗的作用。麻黄碱可直接激动肾上腺受体，也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体。一般中枢兴奋作用较显著，具有松弛支气管平滑肌、兴奋心脏、收缩血管、升高血压等作用。较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢，引起精神兴奋、失眠、不安和肌肉震颤等症状。伪麻黄碱主要通过促进去甲肾上腺素的释放，间接发挥拟交感神经作用；具有选择性的收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状，对全身其他脏器的血管无明显收缩作用，对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响，笔者分析可能令人烦的主要成分为麻黄碱类成分。因因煎煮要先用水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，因为游离的麻黄碱可溶于水，但伪麻黄碱由于较稳定的分子内氢键结构在水中的溶解度较麻黄碱小，故笔者认为“上沫”主要成分可能主要是麻黄碱，“去上沫”降低毒性。【3】因麻黄碱较易引起中枢神经系统等药理作用而致令人烦，故煎煮中先去“上沫”是有一定道理的。苦杏仁在麻黄汤中主要成分苦杏仁苷具有羟基腈结构，呈酸性；甘草中主要成分甘草酸呈酸性；桂枝主要成分桂皮醛、桂皮酸等酸性成分。【4】麻黄汤中药物群煎时麻黄主要有效成分揣测有去“上沫”的少量麻黄碱和主成分伪麻黄碱均能溶于热水，但由于伪麻黄碱的酸性盐类较麻黄碱更易溶于水，少量麻黄碱盐可能形成沉淀而随药渣滤除，故笔者分析药物群煎后可能伪麻黄碱的煎出率较高，药理作用较强。

通过以上分析笔者认为麻黄汤处方配伍如下：麻黄先煎（9克）桂枝（6克）燀苦杏仁（12克）蜜炙甘草（3克）。

注意事项：1.先煎麻黄去上沫。2.其它三味药应先适量冷水浸泡30分钟以上，使水分浸润药材组织，有利于有效组分煎出。3.麻黄中有麻黄碱类成分，属于兴奋剂范畴，运动员慎用。4.处方中应用生苦杏仁时，应捣碎后下。5.本方发汗力较强，伤阴耗血，阴血不足者禁用。以微微汗出为佳，若不出汗，可服热粳米粥以助药力。6.因需发汗解表，汤剂应温热服。

经方正确辩证应用可谓效如桴鼓，但时过境迁，今古略有差异，我们应认真推敲分析，结合现代有关中药药理及组方研究实践应用，继承而不泥古，发扬而不理宗。以发展的眼光辨证用药，提高临床用药的安全性和有效性，才能使经方历久弥新，更加绽放中医传统文化的精彩，为人类造福。

参考文献

[1]冯宝麟.《中药炮制初探》

[2]龚千锋.《中药炮制学》

[3]姜德友.《中医临床思维方法》

[4]匡海学.《中药化学》