信息技术在医院医保精细化管理中的应用探索

陈宝媛 闫嘉仪

摘要：医疗体制的全面改革，为我国各大医院医保管理工作的开展增加了困难，需要医院注重管理模式创新，探索医保精细化管理举措，实现管理质量提升。“互联网+”时代的到来使得医保管理工作朝着现代化、信息化方向发展，成为了医保管理工作效率增强的主要途径。那么信息技术在医院医保精细化管理中的应用具体体现在哪些方面呢？本文结合实际，作出了几点简要阐述。

关键词：信息技术;医院医保精细化管理;应用

【中图分类号】R813    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-201-02

前言

在新医改持续深入的背景下，以总额预付、单病种付费为主的复合式付费模式得到了大力应用，医保职能审核系统在我国各个省市医保经办机构内均得到了使用，让医保费用审核更加合法、合理，但也为医院医保管理工作的开展带来了挑战，使得医院在医保管理方面不得不进行方法创新^[1]。而“互联网+”时代的到来，以大数据、云计算等为主的现代化信息技术使得很多领域的传统手工管理手段均被取代，医院医保管理同样如此，管理模式、理念、思维等均出现了巨大变化，管理流程得到了优化，管理效率更高，且逐渐向精细化管理方向拓展，同时现代信息技术的进步与医院信息系统的完善让医保精细化管理变成可能^[2]。那么如何依靠信息技术来助力医院医保精细化管理工作取得成效呢？以下对此展开了论述。

一、信息技术在医院医保精细化管理中的应用意义

日常管理里传统医保管理模式已跟不上时代发展步伐，各种问题日益显现，有待改革优化并借助信息技术来使得医保管理水平提升，对医保工作的开展实施合理监督。并且，随着新医改的逐渐深入，复合式付费形式不断完善，对医保精细化管理的重视度也更高，而信息技术则在其中发挥了不可忽视的作用^[3]。应用现代信息技术来完善医保管理模式，可让其更加精细化、科学化与法制化，使得各项管理工作规范开展，实现核心竞争力的提升。并且，医院医保精细化数字管理利于医院整体发展水平的提升，使得医疗成本下降，增强医疗整体质量，获得最大化经济效益。

二、信息技术在医院医保精细化管理中的有效应用

（一）医保信息实时监控，保障信息传输准确性

一方面，可保障上传数据的准确性。信息技术下医保费用查询功能使群众可及时了解到自己的医保费用情况，进而对医疗费用与医疗手段等进行全面监控，使得医务工作者用科学严谨的态度来为患者服务，准确的输入各个数据内容，实现了病患利益的保障;另一方面，病患出院审核管理软件的开发与使用^[4]。现今我国一些大型医院管理中已完全支持把病患病例采取电子化档案的方式进行上传但医疗保险的支付模式主要包括如下类别，即定额结算，超支分担与结余滚存。定额结算属于常用方法之一，也就是医院依照不同的疾病类型进行收费金额开具，患者再结合疾病类别来复核与计算，缴纳已审核无异议的费用。要使医疗保险的工作效率与质量增强，医院现今推出了专项审核管理软件和程序，就诊时医务工作者把病患各类信息与治疗手段借助计算机设备输入至医院局域网客户端内，再由专门的复查人员来审核，在确定准确后归入到病患电子档案里，借助该举措可实现医院运行效率提升的同时，又使得成本得到控制。

（二）借助各种先进系统与技术，实现医保信息高效管理

第一、HIS系统。医保精细化管理上医院应对各种要素展开综合分析，应用HIS系统，全面挖掘已形成的病患诊疗信息数据，对病患诊疗情况有全面的了解，进行诊疗统计报表制定，将事后海量统计分析工作落实到位，使得医院内各部门均可第一时间掌握病患病历信息资料，使得医保相关工作顺利开展。如依靠HIS系统全面分析患者医保基金详细使用情况，为后续医保单病种成本核算等工作的开展提供依据，使涉及到的各项信息数据更合理、科学，为实际工作的开展提供指导。另外，在对患者诊疗信息数据进行深度挖掘的情况下，医院还可应用HIS系统，进行规范医保报表制定，使得相关工作流程得到简化，减少工作难度，让医院医保管理更加合理化、数据化，并在精细化管理道路上规范运行。

第二、规则引擎技术。互联网+引领医院医保精细化管理已成为一种必然趋势，在日益增长的医保审核业务需求背景下医院方可把规则引擎技术应用到原有的医保审核系统内，借助这一智能化技术手段来实现医保审核质量的提升。典型的即，在智能审核管理系统使用后，因智能化系统里设置了规则引擎模块式，故而在工作人员把病患疾病诊断信息输入至系统框架后，再点击系统里的预核算功能键，则可自动调动医保规则引擎，对违规、合理、自费等项目进行自动划分，而审核员再结合病患具体情况，对能纳入医保报销范围的项目进行判定。相较于过去的人工管理模式，系统特有的“预核算”功能可在最短时间内将审核内容采集落实到位，明确哪些属于违规行为，并明确违规原因，实现工作质量的提升。

（三）采取动态监控，实现医保信息的高效管理

过去医院医保管理上主要是医院对整个流程进行管控，但病患根本就不能及时查询到医疗费用信息，以致于极个别医院在医保管理上存在违法或违规操作行为，不仅影响到群众的合法权益，还影响到医疗事业的规范发展。对于这些问题，有必要借助信息技术进行管理模式的与方法的改进，对病患费用缴纳、病例查询与报销情况等实施动态监控，来达到对医院医疗行为进行约束的效果。并且，还可对病患就医过程实施全面监控（如诊疗、用药等），使患者对医疗费用去向心中有数。

如，某院在过去的医保管理模式下存在着医疗费用不合理的情況，医院方对其引起了高度重视，且提出了信息化管理方案，通过信息技术对医保管理期间的收费行为进行监督，详细举措包括：第一、依靠计算机网络技术所建构的信息化系统中，针对常见疾病进行最简单临床路径规划，对常见病对应检查、治疗、药物等各项基本配置进行约束，预防了医师在诊疗时发生过度医疗与过度检查而使得医保费用不合理的情况出现;第二、通过对产生的门诊与住院费用展开实时查询和监控，并为不同病种进行提示阈值设置，若门诊处方费用或住院费用金额超出该阈值，信息系统则发出警报进行提醒，再由医保办公室相关人员与医师及科室负责人联系，明确费用的合理性，很好的预防了费用不合理增长现象。

（四）借助信息技术，加大宣传力度

互联网+背景下医院医保工作精细化管理不可过于拘泥形式，应借助信息技术实现自我改革与自我突破，在网站上设立专门的医保模板链接，进行最新医保政策宣传，使公众可了解医保的作用，并懂得怎样正确使用医保就医。同时，医院人员还可引导群众利用信息技术进行医保信息查询，使公众对医保卡使用情况心中有数。另外，医院还应进行医保服务公众号设置，该公众号专门负责开展医保管理，而医院相关工作可借助公众号推送功能，及时的将与医保相关的最新动态上传至公众号，为精细化管理工作的开展提供条件。

三、结论

在医院医保管理要求日益提升的今天，借助信息技术来实现医保精细化管理可使病患利益得到保障，且可对病患住院情况展开全方位监督，使得医院医保财务风险得到控制，使医院经营活动更规范。本文主要从四个方面给出了信息技术在医院医保精细化管理中的具体应用，在后续工作中有必要继续在这方面展开探索，使得信息技术在医保管理中发挥更大作用。

参考文献

[1]闫宏图，史丽娟，张玉梅，尹鑫.基层医院医保精细化管理的探索[J].中国卫生产业，2019，16（04）：72-73+76.

[2]顾宇峰，包勇.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代企业，2019（02）：23+27.

[3]朱宁.新形势下创新医保管理制度对医院发展的作用[J].科技经济导刊，2018，26（11）：184+137.

[4]刘悦.现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用[J].现代经济信息，2017（15）：107.