冠脉痉挛引起的急性下壁心肌梗死1例

林心平?李华俊

【摘 要】冠狀动脉痉挛（CAS）是冠状动脉的一种严重血管收缩，可导致完全或次全血管闭塞，在稳定和不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心脏猝死等心肌缺血综合征中起着重要作用。随着冠脉造影的越来越普及，人群中冠脉痉挛的发生率不容忽视，冠状动脉严重痉挛常促发心绞痛，急性心肌梗死，甚至猝死等。近期我院收治一例冠脉痉挛引起的急性下壁心肌梗死一例。

【关键词】冠脉痉挛;心肌梗死

【中图分类号】 R541.4 【文献标识码】A   【文章编号】1002-8714（2019）12-0281-01

1 病历资料

患者，男，65岁，因“胸痛10小时”入院。患者10小时前无明显诱因下出现胸闷胸痛，位于心前区，呈闷胀感，伴有出汗，休息后症状未明显缓解，查心电图提示下壁导联ST段太高，诊断为“心肌梗死”，予尿激酶溶栓处理后，感胸痛好转。约20分钟后再次出现胸痛，伴有胸闷气促，后转诊至我院。查体：体温35.9℃，血压94/51mmHg，急性面容，神清，精神软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无增大，心率132次/分，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。我院急诊心电图：心房颤动，下壁心肌梗死。心肌酶谱提示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均升高。考虑患者急性心肌梗死，溶栓后胸痛症状无缓解，遂行急诊冠脉造影。造影结果提示右冠严重痉挛，冠脉内注射硝酸甘油后冠脉恢复血流。

2 讨论

冠状动脉痉挛通常被认为发生在冠状动脉原有固定狭窄的位置，随着冠状动脉造影的普遍开展，我们发现冠状动脉痉挛也出现在血管造影正常动脉中，并且通常扩散到整个动脉树1。与冠状动脉粥样硬化性狭窄位置不同，粥样硬化好发于血管的近端，痉挛好发于血管分叉的位置2。冠脉痉挛和AMI的关系随着冠脉造影的开展，可以直接观察到冠脉痉挛存在的证据。有3%～4%的AMI患者冠脉造影结果基本正常，但AMI依然存在，因此认为冠脉痉挛是该AMI发生的首要原因3，4。

冠脉痉挛发生的确切机制目前尚待阐明，但是目前认为诱发冠脉痉挛的主要有生理性的及药物性。冠脉痉挛通常发生在午夜至清晨，即使轻微的活动就能诱发冠脉痉挛5;长时间的精神压力下，寒冷的刺激下及过度通气也会诱发冠脉痉挛6。

冠脉痉挛主要表现为一过性，难以捕捉，不能直接通过症状、心动图，运动试验来进行确诊。冠状动脉造影加激发性试验是诊断冠脉痉挛的唯一确定方法。激发试验期间心绞痛和/或缺血性心电图的变化是确定阳性结果的必要条件，因为心肌缺血必须伴随血管大小的变化。另外冠脉造影前常规应用硝酸甘油使冠脉痉挛发生的作用被低估。因此冠脉痉挛诱发试验可能在一定程度上能反映痉挛在心肌梗死发病中的作用。

在药物方面，钙拮抗剂在冠脉痉挛的治疗中起着核心作用。当cas发作频繁时，建议在夜间给予长效钙拮抗剂，并单独滴定至达到适当症状反应和避免不良反应的剂量，需要关注血压和心率。对于难治性或症状严重的患者，可考虑予两种钙拮抗剂（二氢吡啶和非二氢吡啶）的组合来治疗。在植入器械方面，目前植入式心律转复除颤器在冠脉痉挛引起的相关室性心动过速或心室颤动患者治疗中的作用尚不清楚。

冠脉痉挛是一种多因素共同导致的。由于梗阻性冠状动脉疾病与冠状动脉痉挛的治疗策略差异，冠状动脉疾病的鉴别在临床实践中具有重要意义。为此，在冠状动脉介入治疗前给予足够剂量的冠状动脉内硝酸甘油有助于区分自发性冠状动脉痉挛和冠状动脉粥样硬化性心脏病，从而减少对血管的损伤，防止不必要的手术。戒烟和钙拮抗剂的最佳剂量仍然是冠状动脉痉挛治疗的基础。由于心绞痛的反复发作在冠脉痉挛中是经常观察到的，因此需要进一步的研究来帮助开发更有效的治疗方法。

参考文献

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