分别采用CCS、DHS、PFN治疗年轻患者股骨颈基底骨折的比较研究

杨峰　张涛　杨立春

【摘  要】目的：研究比较三种最常用的植入物，即CCS，DHS和PFN治疗青年人股骨颈基底骨折的临床效果。方法：這是一项前瞻性研究，包括75例股骨颈基底骨折患者随机分为三组，分别采用松质骨空心拉力螺钉、动力髋螺钉以及 PFN治疗。结果：骨折愈合的平均时间分别为14.4，13.9和13.5周，松质骨空心拉力螺钉、动力髋螺钉以及 PFN的愈合率分别为93.2%，100%和100%。最终随访时的平均Harris髋关节评分在所有组中相似，即CCS，DHS和PFN组分别为79.4，82.2和81.9。在DHS组中观察到良好至优异结果的最高比例，即83.3%，而在CCS和PFN组中分别为73.6%和80%。结论：多个松质骨螺钉在骨折愈合过程中不能提供足够稳定的结构。PFN虽然与CCS相比植入失败较少，但技术错误的发生率较高。DHS为年轻人的股骨颈基底骨折提供足够的稳定性;在最终随访中，DHS与另外两种植入物相比拥有最高的骨折愈合率和最佳功能效果。

【中图分类号】R687.3      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0064-02

【背景】 股骨颈基底骨折在青年人中属于相对罕见的损伤，仅占髋部骨折的1.8-7.6%[1/2]。 由于它们的解剖位置，它们属于股骨颈和股骨转子间骨折之间的中间形式。许多作者认为它是一种囊外骨折，也有很多人认为他们属于囊内骨折[3]，传统上，股骨颈基底骨折一般采取空心螺钉（CCS）固定或者动力髋螺钉（DHS）固定，但是最近使用髓内固定股骨颈基底骨折的数量大幅增加，因此一些作者开始研究在股骨颈基底骨折中使用类似股骨近端髓内钉（PFN）的内固定方法。与老年患者股骨颈基底骨折低能量损伤相比，年轻病人股骨颈基底骨折往往属于高能量损伤，这就使得年轻病人的股骨颈基底骨折使用内固定治疗后，与老年人相比结果往往不同。目前在文献中很少有研究记录，比较用于治疗年轻成人股骨颈基底骨折的三种最常见植入物的临床结果，即CCS，DHS和PFN。本研究试图填补文献中的空白，并帮助得出关于这些植入物在这些骨折中有用性的结论。

材料与方法

本研究纳入标准：2014年至2017年大庆龙南医院骨科收治的股骨颈基底骨折病人75人，分别采用3根松质空心拉力螺钉（CCS）或动力髋螺钉（DHS）以及PFN治疗。该研究的纳入标准是急性股骨颈基底骨折，并且年龄在18至45岁之间的患者。患有复合性骨折，严重粉碎骨折，开放性性骨折感染，多发性骨折，病理性骨折，年龄超过60岁，闭合方法不能复位骨折，既往髋部骨折或髋部手术史的患者被排除在此研究之外。该研究采取了该机构伦理委员会的许可。每位患者均签署知情同意书。对每一位患者均详细了解发病历史和进行彻底的体格检查，然后进行相关的放射学评估。每一位患者均给与髋关节正侧位X线片检查，同时给予骨盆正位片检查。术前常规检查完成后，患者尽早接受手术治疗。根据患者的健康状况给予患者硬膜外麻醉或神经阻止麻醉。麻醉生效后，给予患者牵引床上闭合复位，由同一组外科医生分别使用三个松质空心拉力螺钉（组1）或DHS（动力髋螺钉）（组2） ）或短PFN（18厘米长）（第3组）进行内固定治疗。植入物的选择采取随机化来完成。根据分配的组，按照标准技术进行闭合复位内固定。术后第一天开始静态股四头肌和踝关节泵运动;第二天可以进行床上坐起和膝盖弯曲以及患肢直腿抬高活动;在所有组中，第三天开始非负重下床活动。患者在前六个月每月进行一次随访，并进行临床放射学评估。如果骨折部位显示出愈合的证据并且在髋部实现无痛运动，则患者逐渐允许部分负重，六个月后，患者每两年进行一次为期两年的评估。

在放射学评估中，我们依据骨折愈合，股骨头缺血性坏死，髋关节病变，植入失败和骨关节炎变化。使用改良的Harris髋关节评分进行结果的临床评估。根据获得的结果将结果分类为优秀，良好，一般，较差：

优秀：HHS评分在90到100之间;

良好：HHS在80到89之间

一般：HHS在70到79之间;

较差：HHS小于70。

然后使用得到的数据进行统计学评估 ，如手术切口大小、手术持续时间，失血量，骨折愈合时间、Harris髋关节评分，采用Mann-Whitney U检验进行统计学评估。p<0.05，则认为差异具有显著性。

结果：

该研究包括55名男性和20名女性，平均年龄为37.5岁（范围18-45岁）。最多常见的受伤方式是机动车事故，其次是从高处坠落伤。在CCS，DHS和PFN组中，从受伤到手术的平均等候时间分别为8.8小时，9.2小时和10.1小时。 CCS组切口平均大小为2.1±0.4 cm，DHS组切口平均大小为6.1±0.9 cm，PFN组切口平均大小为5.3±0.7 cm，比较具有统计学差异（p <0.05）。三组平均手术时间分别为29.5±0.2，36.1±0.3和41.9±0.5分钟，比较具有统计学差异（p <0.05）。而第1、2和3组的平均血红蛋白（Hb）下降分别为1.0±0.4 g / dL，2.1±1.1和1.6±0.7 g / dL，比较无统计学差异（p >0.05），骨折愈合的平均时间：CCS组为16.4±0.3周， DHS 组为13.9±0.1周，PFN组为 10.1±0.1周，这种差异具有统计学意义（p <0.05）见表3。3组术中、术后并发症，CCS组发生率最高，但差异无统计学意义（表格1）。随访6个月时Harris髋关节评分DHS组明显高于其他两组（p <0.05），但最终随访时各组间相似，即CCS，DHS和PFN组分别为90.98，94.25和92.27，被发现在统计上无明显差异，在DHS组中观察到最佳比例的良好至优异结果，即83.3%，而在CCS和PFN组中分别为73.6%和80%，但差异性无统计学意义（p值0.15）（表2）。

讨论

在本研究中，与女性相比，男性骨折的发生率更高，最常见的损伤类型是机动车事故。但与大多数其他研究不同，因为他们在研究中包括老年人股骨頸基底骨折，其治疗方式与青年人股骨颈基底骨折不同。在用CCS治疗的患者中，切口的平均尺寸和手术持续时间最短，因此在这些病例中导致血红蛋白术后下降最少。在接受DHS治疗的患者中，虽然手术持续时间少于PFN治疗，但切口尺寸较大，因此对DHS病例中术后血红蛋白下降略大。PFN组的技术错误发生率最高，如本次研究中PFN主钉位置不佳导致术后切出股骨头1例，打入PFN主钉时导致股骨颈及股骨头出现劈裂1例。虽然这些病例被排除在研究之外，不用于评估最终结果，但PFN病例中较多的技术错误可能表明需要更详细地观察植入物插入的技术性。CCS组术后并发症发生率最高，其中2例为内翻畸形，1例为螺钉断裂，2例为不愈合。在DHS和PFN组中均未发现这些并发症。这些发现与Imren等人的研究结果一致[4]。 他们得出结论，与CCS相比，DHS和PFN的固定强度更高[5]。在DHS组中出现主钉退出1例，PFN组出现主钉切割出股骨头1例。在这些情况下，骨折愈合正常，并且在局部麻醉下取出螺钉后，未见其他不良后果。在我们的研究中没有发现术后股骨头坏死的病例，这与大多数其他研究的结果相似[6/7]，可能表明股骨颈基底骨折是囊外类型的骨折。PFN组的平均愈合持续时间最短，CCS组的平均愈合时间最长，六个月时随访这种差异具有统计学意义，术后6个月随访DHS组具有最佳的Harris髋关节评分，CCS组Harris髋关节评分最差。但在最后的随访中，差异并不显著，表明所有三种植入物的长期结果相似。

本次研究的一个可能的局限是该研究的样本量较少。为了有效地比较和分析结果，未来的研究，每组中还需要更多的病例。

结论

股骨颈基底骨折在本次研究中显示，可能表现为不稳定的囊外骨折而不是囊内骨折。骨折愈合时间最早在PFN组，其次是DHS，在CCS组中骨折愈合持续时间最长。在所有3组中均未观察到并发症发生率的显著差异。虽然DHS组的初始Harris髋关节评分较好，但所有3种植入物在2年时的Harris髋关节评分相似。本研究的不足之处在于很难从如此小的样本量中得出可归纳的结论，可能需要更大的患者群体来确定这些骨折的最佳治疗方法。

参考文献

[1]Saarenpaa I， Partanen J， Jalovaara P. Basicervical fracture—arare type of hip fracture. Arch Orthop Trauma Surg.2002;122（2）：69–72.

[2]Lee JC. Fractures and dislocations of the hip. In： RockwoodCA， Green DP， editors. Fractures in adults. Philadelphia： JBLippincott; 1991. p. 1491.

[3]Russel TA. Fractures of hip and pelvis. In： Crenshaw AH，editor. Campbells operative orthopedics. St. Louis： Mosby;1992. p. 895–987.

[4]Stambough JL. Extracapsular hip fractures： classificationschemes. In： Balderston RA， Rothman RH， Booth RE， HozackWJ， editors. The hip. Philadelphia： Lea & Febiger; 1992. p.229–30.

[5]Wilson JN. Injuries of the hip. In： Watson-Jones JN， editor.Fractures and joint injuries. Edinburgh： Churchill Livingstone;1982. p. 935， 957–958.

[6]Chen CY， Chiu FY， Chen CM， Huang CK， Chen WM， Chen TH.Surgical treatment of basicervical fractures of femur—aprospective evaluation of 269 patients. J Trauma.2008;64（2）：427–9.

[7]Kuokkanen HO. Treatment options for basicervical fracturesof the femoral neck：