《灵枢》中眩晕病机及针灸治疗探析

吴敏 梁嘉琪 刘龙涛

[摘要] 《灵枢》是《黄帝内经》的重要组成部分，其中对眩晕的病因病机和治则治法有详尽的论述，其对病因的认识包括心肾受邪、髓海不足、营卫逆乱、上气不足，治则包括从脏腑论治、调经络虚实、导营卫之气。《灵枢》重视足太阳经对眩晕治疗的重要作用，针灸治疗多选取足太阳经穴位。《灵枢》对眩晕的论述对今天中医对眩晕的诊治有重要的应用价值。

[关键词] 灵枢;眩晕;针灸

[中图分类号] R255.3;R245          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0130-04

Discussion on the mechanism and acupuncture treatment of vertigo in Lingshu

WU Min1   LIANG Jiaqi2   LIU Longtao3

1.General Department， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100053， China; 2.Department of Cardiovascular， Beijing Longfu Hospital， Beijing   100010， China; 3.Department of Cardiovascular， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100091， China

[Abstract] Lingshu is an important part of Huangdi Neijing， in which， the etiology， pathogenesis and treatment of vertigo are discussed in detail. Mentioned etiology of vertigo includes heart and kidney attacked by pathogenic qi， marrow sea insufficiency， abnormal circulation of ying （nutrient qi） and wei （guardian qi）， and lack of qi in upper part of body. The principles of treatment to vertigo include adjusting the qi of organs， regulating deficiency and excess of channels and collaterals， and guiding the ying qi and wei qi. Lingshu emphasizes the important role of Taiyang Bladder Meridian of Foot in the treatment of vertigo. In acupuncture treatment， the acupoints of Taiyang Bladder Meridian of Foot are selected more often. The treatise about vertigo introduced in Lingshu is of great value to the diagnosis and treatment of vertigo in Chinese medicine.

[Key words] Lingshu; Vertigo; Acupuncture

眩暈是一种常见的病症，其病理机制复杂，涉及多个学科领域[1]。自先秦时期起，中医就对眩晕的病因病机及治疗进行了探索。目前认为，眩晕病机“虚实夹杂，本虚标实”，病位在脑，与肝、脾、肾亏虚有关，实邪包含风、火、痰、瘀等[2]。《黄帝内经·灵枢》是中医针灸学的理论溯源，对疾病有独特的认识。张景岳在研读《灵枢》的基础上，提出“无虚不能作眩”，对后世认识和治疗眩晕产生了深刻影响。《灵枢》中对眩晕病因病机及诊疗的阐释具有非常重要的临床价值。

1 病因病机

眩晕可由多种因素引起。因此，针灸治疗眩晕时，需要辨明病因，方能采取有针对性的治疗，取得满意疗效。《灵枢》对眩晕的病因病机进行了全面阐述，其病机主要包括脏腑受邪、髓海不足等病邪过盛或正气亏虚状态所致，或由于营卫逆乱、上气不足等经气运行失常所致。在临床中需详加辨证，审因论治。

1.1 脏腑有邪

邪气侵袭五脏，会损伤脏腑之气，影响五脏正常功能，从而导致人体的不适表现[3]。《灵枢·五邪》：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆。”[4]指出心肾有邪可导致眩晕。

“邪在肾，病骨痛阴痹”。《素问·至真要大论》对阴痹解释为“按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬，病本于肾”[5]。马莳《黄帝内经灵枢注证发微》：“其肩背颈项痛，此皆膀胱经脉所行，以肾与膀胱为表里也。且时时眩晕，亦兼膀胱与肾邪也。”[6]肾中之邪多见风寒湿热[7]。肾主水。外邪侵袭，损伤肾气，肾气蒸腾气化失司，或髓窍失养，或湿浊上蒙清窍，均可导致眩晕。马莳[6]认为，肾与膀胱相表里。因此，肾气受损，可导致太阳经气不利。头肩颈项背均为足太阳经循行，经气不利，故见经络循行部位不适，出现肩背疼痛、眩晕等症状。因邪气在身导致的眩晕，除头晕、颈痛等，还同时并见骨痛、大便困难、饥不欲食等症状。

“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆”。指出心脏受邪可出现心痛、情绪低落、眩晕欲倒等症状。对此，《黄帝内经灵枢注证发微》注解为：“或邪气有余，或正气不足。”对于眩晕症状的出现，《黄帝内经灵枢集注》解释为：“神气伤，故时眩仆。”[8]而张景岳则认为，邪气不在心经，而当在心包。其在《类经》中言：“邪在心者，皆在心之包络。”[9]心主通明。邪犯心经，或邪犯心包，以致心气受损，心气推动血脉运行受阻，气血不能上荣于脑窍，故见眩晕。由于心经经气不利，不通则痛，故同时可见心痛等症状。心主神明，心气受损，心失所养，故可见情志异常。

除心肾有邪可导致眩晕之外，《灵枢·厥病》还记述久病“风痹淫泺，病不可已者”亦可见眩晕。“足如履冰，时如入汤中，股胫淫泺，烦心头痛，时呕时悗，眩已汗出，久则目眩，悲以喜恐，短气不乐，不出三年死也”。《黄帝内经灵枢集注》言其为“厥气之分乘于上下也”，认为此为心肾同病，“水之精为志，火之精为神，志与心精，共凑于目，故久则目眩也”。《类经》言此为“阴阳俱病”。

由此可见，《灵枢》中认为眩晕与心肾二脏密切相关。因此，对眩晕的治疗亦当重视对这二者及其对应经络的调摄。

1.2 髓海不足

现代医家对髓海不足这一病机有深刻的了解和认识，在治疗中也重视益精填髓。阮士怡应用三子补肾养心汤，以滋养心肝肾为法，治疗辨证有脏腑阴虚的眩晕，疗效甚佳[10]。《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”指出肾精亏虚、髓海不足可导致眩晕的症状出现。《黄帝内经灵枢集注》：“髓海不足，则精液竭。精液者，所以濡空窍者也。是以耳为之鸣，目无所见。液脱者，骨属屈伸不利。故胫痠而懈怠安卧。”《类经》中“髓虚者精必衰”“髓为精类，精衰则气去而诸证以见矣”指出“髓海不足”所导致的眩晕病机在于“精衰气去”，其伴随症状还包括耳鸣、视物不清、腰膝酸软、形疲嗜卧等症状，即今人所熟知的“肾精不足”诸证。其虚象明显，治疗当以补虚为主。

1.3 营卫逆乱

营卫共是饮食水谷所化生，营行脉中，卫行脉外。二者相并而行，共同协调，保持人体生理功能的正常。营卫运行失常，则会导致疾病的发生。《灵枢·五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行。清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”认为营卫之气运行失常，阴阳相扰，营卫运行逆乱之处若位于头部，则可见头重眩仆。正常情况下，营行脉中，卫行脉外;清气宜升，浊气宜降。《类经》：“清气属阳而升，在阴则乱。浊气属阴而降，在阳则乱。营气阴性精专，行常顺脉。卫气阳性剽悍，昼当行阳，夜当行阴。若卫气逆行，则阴阳相犯，表里相干，乱于胸中而为闷，总由卫气之为乱耳。”认为营卫逆乱的根本原因在于卫气运行失常而犯于营阴。《黄帝内经灵枢集注》认为：“所谓清浊相干者，循脉之营卫，与行阴、行阳之营卫相干，是以乱于胸，乱于心肺，及乱于肠胃臂胫头也。”由此可见，其根本在于局部脉气运行失常。

1.4 上气不足

人体各个部位的功能均有赖于脏腑经气的滋养，局部经气不利，失于濡养，则可导致局部的不适症状。《灵枢·卫气》言：“上虚则眩。”《灵枢·口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”即人体上部，尤指脑窍经气不足，失于濡养，则可出现眩晕的症状。张景岳《类经》对上述两处叙述分别注为“清阳不升也”“惟正气不足，然后邪得乘之”，即认为头部正气亏虚，从而邪气上扰，故见眩晕。而《黄帝内经灵枢集注》认为此为“膀胱所藏之津液，不能灌精濡空窍故也”，并认为此处“奇邪”为患：“所谓奇邪者，外不因于风雨寒暑，内不因于阴阳喜怒、饮食居处，皆缘津液不足，而空窍虚无，故邪之所在，皆为之不足。盖因正气不足，而生奇邪之证也。”意即实质本无邪气内扰，因正气亏虚，导致局部似有邪气干扰，导致各种疾病症状表现。病机根本在于头部津液亏虚，孔窍失养，如有邪犯，不必外邪侵袭而见脑空、耳鸣、头晕目眩诸症。其与髓海失养症状表现有相似之处，但髓海失养根本在于肾精不足，病在脏腑阴精;而上气不足在于清阳不升，病在气机，故治疗上亦当区别。

2 治法治则

《灵枢》对眩晕病因病机进行论述的同时，亦涉及其针灸治疗原则和取穴方法，对于后世治疗眩晕具有重要指导意义。

2.1 从脏腑论治

对于脏腑有邪所致的眩晕，针灸治疗亦从脏腑论治。

《灵枢·五邪》言“邪在肾”治法为“取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之”。《类经》言：“涌泉为足少阴之井，昆仑为足太阳之经。按《经脉篇》以腰脊肩背颈项痛为足太阳病，故当取昆仑。余为少阴病，故当取涌泉。二经表里，凡有血络者皆当取之。”对于邪气在肾所导致的眩晕，可取涌泉、昆仑。其中以昆仑为治疗肩背颈项痛及眩晕之要穴。现代研究发现，针刺昆仑可改善椎基底动脉供血，对颈性眩晕有很好的疗效[11]。涌泉穴在眩晕治疗中亦有应用，同时研究还证明涌泉穴对脑缺血有保护作用，这可能是其治疗眩晕的机制之一[12-13]。

对于邪在心者，《灵枢·五邪》言应“视有余不足而调之其输也”，并未给出具体取穴方法。《黄帝内经灵枢注证发微》认为应“实则泻而虚则补，皆取神门为之腧穴者以刺之耳”，应当取手少阴心经输穴神门据证补泻。《类经》则认为“邪在心者，皆在心之包络，其应补应泻，皆当取手厥阴心主之输”，主张取手厥阴心包经输穴大陵进行补泻。《黄帝内经灵枢集注》亦认为邪在心包，但主张“视有余不足而调之者，因心气之虚实，而调之也，此邪薄于心之分，以致心气之有余不足”，即心包之邪影响了心气的正常运转，故导致心气或虚或实，虽未明确取穴，但推测应更倾向于心经输穴神门。今用针灸治疗眩晕，多于出现神志异常及失眠等症时配伍取穴神门，大陵则未见报道[14]。

2.2 调经络虚实

对于上气不足所致的眩晕，《灵枢·卫气》：“石者绝而止之，虚者引而起之。”强调需仔细诊察其经络虚实，实行补虚泻实的治疗方法，而非因其经气不利，或阴精不足而纯泻无补或纯补无泻。《类经》言：“绝而止之，謂实者可泻，当决绝其根而止其病也。引而起之，谓虚者宜补，当导助其气而振其衰也。”《黄帝内经灵枢集注》：“石者绝而止之，谓绝之于下，而止之盛于上也。虚者引而起之，谓引之于上，而起之出于下也。此候手足之十二络脉，上出于头气、胸气之街者也。”提示上虚既可能因不足所起，亦可能因下实而致精气血津液运行异常，如痰浊、瘀血、寒热外邪等阻滞经络，故当审其输，补虚泻实，以复其有余不足。现代针刺治疗眩晕常取百会等穴以调上下经气[15]。

而对于髓海不足所致的眩晕，在针刺治疗上亦重在调理局部经气，在功能上实现对症状的改善。《灵枢·海论》：“审守其输而调其虚实，无犯其害，顺者得复，逆者必败。”《黄帝内经灵枢集注》：“审其输，则知其四海之通于经，而经俞之外通于气也。调其虚实，则有余不足自和矣。害谓经气之逆，复则反逆为顺也。”强调了调理经气在髓海不足所致眩晕治疗中的作用。而对于具体取穴，《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《类经》注言“盖，脑盖骨也，即督脉之囟会。风府，督脉穴。此皆髓海之上下前后输也。”故当察囟会、风府虚实以行补泻。乔荣斌等[16]据此原则，选百会、风府、悬钟、太溪治疗眩晕，疗效确切。

2.3 导营卫之气

对于无明显虚实，单纯由于营卫之气运行失常所致眩晕，《灵枢·五乱》：“气在于头者，取之天柱、大杼，不知，取足太阳荥输。……徐入徐出，谓之导气。补泻无形，谓之同精。是非有余不足也，乱气之相逆也。”取穴天柱、大杼、通谷、束骨，徐入徐出，平补平泻。因不存在经络虚实，仅营卫之气相乱，故以针刺导复营卫之气，而不行补泻。《黄帝内经灵枢注证发微》：“今治五乱者，则其针徐入徐出，导气复故而已，不必泥定补泻之形，以其精气相同，非真有余与不足也，不过乱气之相逆耳，何必以补泻为哉。”王亚明[17]以调和营卫为治则，应用中药治疗眩晕，取得满意疗效。朱国祥等[18]对针刺天柱治疗眩晕进行观察，发现其对椎动脉、椎-基底动脉血流速度具有改善作用。

2.4 调足太阳为重

在《灵枢》中对于眩晕针灸治疗的论述中，多配合取穴足太阳经。如对上气不足之眩晕，《灵枢·口问》言：“补足外踝下留之。”《黄帝内经灵枢集注》：“补足外踝下留之，乃取太阳之昆仑穴，候太阳之气至也。盖太阳者，三阳也。三阳者，天之业，膀胱之津水，随气营运，以濡空窍。故取之昆仑，昆仑乃津水之发原，上通于天者也。”强调了足太阳膀胱经因其能调畅全身津液，故在眩晕治疗中具有重要意义。《灵枢·五乱》之营卫逆乱所致眩晕，取穴足太阳经以复营卫之气。《灵枢·寒热病》对外感寒热所致的“暴挛痫眩，足不任身”，亦取足太阳膀胱经之天柱加以治疗。研究发现取穴天柱、昆仑等穴治疗颈性眩晕效果确切[19]，而针刺昆仑可改善脑循环[20]。

3 总结

《黄帝内经》是重要的中医经典，对后世有深远的影响。自先秦以来，历代医家对《素问》中所论及的病因病机及治法治则多有研究，而对《灵枢》的研究略显不足。《素问》对眩晕的认识更重脏腑，而《灵枢》作为中医针灸学的理论溯源，更偏重眩晕中经络气血运行异常。其对足太阳膀胱经的重视，强调了津液输布异常在眩晕中的作用。其所述“髓海不足”所致眩晕，为后世从虚论治眩晕的理论基础。而营卫之气运行异常所致之眩晕，非虚非实，治疗以调和营卫为法，对于现代对眩晕病机认识多为“虚实夹杂”“本虚标实”，补充了现代认识上的不足，值得进一步深入探索。

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（收稿日期：2018-09-19  本文编辑：张瑜杰）