血管介入治疗子宫瘢痕妊娠的临床经验

陈金凤

江苏省溧阳市中医医院妇产科，江苏溧阳 213300

子宫瘢痕妊娠是剖宫产患者常见远期并发症，属于罕见的异位妊娠，如果治疗不及时或者治疗方法不当，极易引发大出血、子宫破裂等并发症，增加孕妇死亡率[1]。传统清宫术具有盲目性，极易损伤子宫壁，且术中操作不当极易引发大出血，风险性较高，整体治疗效果较差[2]。随着我国医疗科技的飞速发展，血管介入治疗被逐渐应用于子宫瘢痕妊娠治疗中，取得了一定的成效，但血管介入治疗的安全性仍旧是当前临床高度关注的内容。鉴于此，该文纳入该院2015年1月—2018年12月收治的55例子宫瘢痕妊娠患者，其目的是为子宫瘢痕妊娠患者提供一种安全、有效的治疗方法，回顾性分析上述病例临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该院收治的55例子宫瘢痕妊娠患者，分组方法为“随机数字表法”，分对照组（27例）、研究组（28例）。 研究组年龄在 26～41 岁，年龄均值为（33.52±3.04）岁；停经时间在 32～78 d，停经时间均值为（55.52±4.15）d；孕次在 1～6次，孕次均值为（3.52±0.41）次；产次在 1～4 次，产次均值为（2.52±0.01）次。 对照组年龄在 27～40岁，年龄均值为（33.92±3.11）岁；停经时间在 33～77 d，停经时间均值为（55.36±4.18）d；孕次在 1～5 次，孕次均值为（3.45±0.32）次；产次在 2～4 次，产次均值为（2.68±0.12）次。 一般资料（性别、年龄、孕次、产次以及停经时间）两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。

纳入标准：①此项研究得到医院伦理委员会批准。②均经超声确诊。③可正常沟通、交流。④患者、家属均对签署该次研究知情同意书。

排除标准：①合并凝血功能障碍者。②合并重大感染疾病者。③合并恶性肿瘤者。④中途从此研究退出者。⑤临床资料不齐全者。⑥合并严重认知、沟通、听语障碍者。⑦研究前接受过终止妊娠治疗者。

1.2 方法

所有研究对象入院后，均予以杀胚方：半枝莲30 g、白花蛇舌草 30 g、蜈蚣 3 g、党参 10 g、茯苓 10 g、炒青皮10 g、炒桃仁 10 g、红花 10 g、醋乳香 10 g、醋没药 10 g、三棱 10 g、莪术 10 g、 天花粉 10 g、重楼 10 g、灸甘草 5 g、剂数：7剂，用法：1剂/d，水煎400 mL，分两次饭后温服治疗。

对照组：患者服用复方米非司酮1片连续2 d（国药准字H20040365；规格：每片含30 mg米非司酮和5 mg双炔失碳酯），第3天服用米索前列醇3片 （国药准字H20084598；规格：0.2 mg），服完药 72 h内在 B超引导下实施清宫术治疗，充盈膀胱，扩张宫颈，详细探查宫腔情况，将瘢痕部位的胎囊尽可能吸除干净。术后3 d，检测血清 β-HCG，如果血清 β-HCG在 5 000 μ/L以上，则予米非司酮 50 mg（国药准字 H10950202；规格：25 mg）口服治疗，直至血清β-HCG恢复正常；或者予50 mgMTX（甲氨蝶呤）肌肉（国药准字 H31020644；规格：50 mg）注射治疗。

研究组：以改良Seldinger技术实施经皮右侧股动脉穿刺插管，依靠数字减影血管造影，将SP微导管插入左侧以及右侧子宫动脉，经左侧以及右侧动脉导管，予以50 mgMTX（甲氨蝶呤）注射，同时予以抗生素进行抗感染治疗。取1/2或者1块明胶海绵，剪成1.5 mm碎粒，实施子宫动脉栓塞。确定栓塞成功子宫动脉之后，拔管并进行压迫、包扎。术后制动右下肢8 h，确保穿刺点无渗血，密切观察患者足背动脉搏动情况，1 d后可下床活动，患者子宫动脉栓塞后同时服用复方米非司酮1片连续2 d，第3天服用米索前列醇3片，72 h内依靠超声引导将妊娠组织清除。

1.3 观察指标

对比两组术中出血量、子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间、并发症（术后感染、膀胱损伤、术中大出血）发生率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 对比两组术中出血量、子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间

对比两组术中出血量研究组显著比对照组低，子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间研究组显著比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中出血量、子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间对比（±s）

表1 两组术中出血量、子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间对比（±s）

组别 术中出血量（mL）子宫内包块消失时间（d）血清β-HCG复常时间（d）住院时间（d）研究组（n=28）对照组（n=27）t值P值48.25±6.25 323.66±15.04 89.258 0.000 23.62±2.14 80.33±5.64 49.643 0.000 15.02±0.25 18.92±3.62 5.689 0.000 13.26±0.84 20.92±1.87 19.716 0.000

2.2 对比两组并发症发生率

并发症发生率研究组 （3.57%）显著比对照组（25.93%）低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

当前，临床普遍认为瘢痕子宫的发生主要是由于剖宫产术后或其他子宫手术后，子宫瘢痕部位的内膜以及肌层均被破坏，瘢痕愈合不良所致[3]。据调查显示：在异位妊娠中瘢痕子宫妊娠占6.1%[4]。临床有研究表明：如果受精卵在瘢痕部位着床，则会损伤基底蜕膜，子宫肌层受到滋养细胞直接侵袭，随着胚胎的发育，子宫肌层以及绒毛粘连，会一起植入子宫肌层中，病情严重的患者，子宫壁会被穿透[5-6]。子宫瘢痕妊娠一旦确诊，应及时终止妊娠，防止胚胎继续扩大，但是由于子宫瘢痕部位纤维组织较多，且肌壁薄弱，如果处理不及时或者方法不当，极易引发大出血以及子宫破裂等严重并发症，增加孕妇死亡率[7-8]。

目前，临床治疗瘢痕子宫妊娠的原则是有效杀灭胚胎的同时，减轻对机体的损伤，尽可能保留患者生育功能[9-10]。传统清宫术术中操作不当，极易引发大出血，患者面临子宫切除的风险极高，治疗效果较差，患者不易接受，具有一定的局限性。该研究示：研究组术中出血量、并发症发生率明显低于对照组，研究组子宫内包块消失时间、血清β-HCG复常时间、住院时间显著比对照组短，研究组并发症发生率显著比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明血管介入治疗应用于瘢痕子宫妊娠治疗中有效、安全。现对血管介入治疗的优势做出如下分析：①血管介入治疗栓塞双侧子宫动脉，可有效减少胚胎组织以及子宫血供，促使子宫平滑肌纤维处于一种缺氧、缺血的环境下，加快胚胎死亡[11]。②血管介入术中采用明胶海绵栓塞子宫动脉，在栓塞的同时，并不会影响子宫动脉毛细血管床功能，确保子宫仍旧可获得少量的血供，维持正常的生理功能。术后明胶海绵可以被血管吸收，对卵巢以及子宫长期血液供应影响不大，因此不会增加患者术后闭经或者卵巢早衰风险性[12]。③在子宫动脉栓塞术后72 h内，根据彩超检查结果，及时清除胚胎组织，并不会增加大出血风险性，与传统刮宫术比较，安全性明显提升。④血管介入治疗中所用的MTX，是一种叶酸拮抗剂，对滋养层细胞分裂具有明显的抑制作用，可诱导胚胎死亡。血管介入术是一种创伤性较小、并发症较少的治疗方法，最大限度的保留了患者生育功能，是目前临床治疗瘢痕子宫妊娠的首选方法。

该研究中：子宫内包块消失时间研究组为（23.62±2.14）d、对照组为（80.33±5.64）d，研究组显著比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。在李霞等[12]研究中，子宫内包块消失时间对照组为 （80.4±78.3）d、 观察组为 （23.6±23.7）d，观察组明显比对照组短，差异有统计学意义 （P＜0.05），与该研究结果接近。

综上所述，瘢痕子宫妊娠患者采纳血管介入治疗，有助于血清β-HCG及早恢复正常，且术中出血量较少，并发症发生率较低，安全性更高，值得临床信赖并将其大力推广。