完善我国城乡特困人员救助供养制度的思考——基于成都市的调研

张 杰，张浩淼

（四川大学公共管理学院，四川成都，610065）

城乡特困人员救助供养制度是我国一项传统的社会救助制度。党的十八大以来，党中央、国务院更加重视特困人员救助供养工作。2014年，国务院颁布施行《社会救助暂行办法》，将农村五保供养和城市“三无”人员救助制度统一为特困人员供养制度。2016年国务院发布《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》，进一步规范了特困人员供养的制度内容。截止2015年底，全国共有城乡特困人员591.4万人，其中农村五保对象517.5万人，城市“三无”人员73.9万人。[1]

十九大报告指出，新时代我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。[2]这一矛盾体现在城乡特困人员救助供养领域，表现为我国城乡特困人员救助供养制度建设与发展存在不平衡不充分的问题。在新时代如何进一步完善城乡特困人员救助供养制度，提高供养服务质量，对于打赢脱贫攻坚战、实现发展成果由全体人民共享、全面建成小康社会和促进公平正义、维护社会稳定具有重要意义。因此，在对成都市城乡特困人员救助供养工作实施情况调研的基础上，梳理目前城乡特困人员救助供养工作存在的问题，分析原因并提出思考与改进建议，以期为推进新时期我国城乡特困人员救助供养制度的改进与完善提供参考。

一、成都市城乡特困人员供养存在的主要问题

成都市民政部门高度重视城乡特困人员救助供养工作，并进行了长期有益的探索，在实现城乡特困人员病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上取得了长足进步，但仍存在集中供养率偏低、机构养老服务水平低以及不合理的医疗费用报销政策设计等问题，制约了城乡特困人员获得感、幸福感和安全感的持续有效提升。

（一）集中供养率偏低与敬老院资源闲置并存

集中供养和分散供养相比，在生活质量、护理照料等方面更具优势，应该是特困人员能够选择的最佳供养方式。但是从调研的情况来看，集中供养所占比重却并不高。截至2018年6月，成都市高新区、龙泉驿区、简阳市、大邑县集中供养特困人员人数分别为353人、593人、1340人、903人，分散供养特困人员人数分别为1421人、273人、8357人、1338人，集中供养率分别为19.9%、68.5%、13.8%、40.3%，呈现出以分散供养为主，集中供养为辅的总体格局，集中供养率总体偏低。但是，与此同时，成都市四区县许多地方都出现了建成的敬老院入住老人少，大量床位空置的现象。（见表1）

（二）供养机构供养服务水平低

第一，集中供养的特困人员的生活水平和质量亟待提高。调研发现，成都市部分区（县）供养机构特困人员的生活水平和质量较差，部分敬老院存在荤少素多、搭配不合理、不符合特困人员饮食要求等问题，特困人员对此也颇有微词。这一点在对分散供养特困人员调查的时候也得到了侧面验证：许多特困人员不愿意去供养机构的原因之一就是供养机构的生活水平和质量较差，未达到其生活水平预期。

第二，护理工作缺少精神慰藉、人文关怀等内容。部分敬老院在环境建设、基础设施等“硬件”层面上取得了较大进步，但在心理辅导、精神慰藉、人文关怀等“软件”层面存在较大短板。机构供养的特困人员大多是老弱病残的孤寡老人，性格比较孤僻，不易融入周围环境，亟需敬老院在心理辅导、精神慰藉等方面的有效介入。但由于部分敬老院“重基建轻人文”，护理人员在数量和质量上有效供给不足，致使敬老院的心理辅导、精神慰藉等工作长期持续缺位。

（三）供养机构工作人员薪酬待遇低且地区差距大

较低的薪酬待遇水平、地区间较大的待遇差距以及“一刀切”的薪酬体系设计，不利于对优秀管理和护理人才的吸引、激励和留任，是集中供养机构目前存在的主要问题之一。

调研发现，目前成都市供养机构工作人员薪酬待遇水平总体偏低且地区差距较大。高新区和简阳市敬老院员工平均工资最低，为1380元/月，几乎没有社会保险；大邑县居中，为2000元/月，没有社会保险；龙泉驿区最高，部分敬老院员工平均工资达到了3300元/月，享有法定的社会保险福利。但从总体上看，成都市供养机构工作人员工资待遇水平均远低于2017年的四川省城镇全部单位就业人员的4889元/月平均工资水平[3]。此外，供养机构薪酬待遇水平在成都市区县内部也存在差异。以龙泉驿区为例，由于敬老院规模和开办性质差异，其员工平均工资存在1300元左右的工资差距。

对于供养机构的薪酬体系设计，目前简阳市、高新区、大邑县仍采用具有强烈计划经济色彩的“一刀切”薪酬待遇设计，不分岗位、技能和能力差别，管理人员、后勤人员、护理人员均是固定、相同的工资待遇水平。此外，基本工资低且调整缓慢、缺乏绩效与法定福利（社会保险）的问题也较为突出，导致薪酬水平缺乏外部竞争性；而成都市内、区县内供养机构较大的薪酬差距，又使薪酬水平缺乏内部的公平性。不合理的薪酬制度既不利于充分调动供养机构员工的工作积极性和热情，也不利于供养机构优秀人才的引入、激励与留任，对特困供养工作的顺利开展和特困人员生活满意度的提高产生了不利影响。

（四）分散供养医疗费用报销政策不尽合理

由于集中供养的特困人员医疗费用的报销由敬老院负责，故报销政策不合理的情况主要在分散供养特困人员中表现得较为突出。国家政策规定，特困人员的医疗费用可以实现全部报销，但是需要满足一定的限制性条件：一是需要在（定点）公立医院看病治疗，私立医院不予报销；二是需要先行自付一部分医疗费用（住院自付比例和门诊费用），然后携带医疗单据交由民政部门全部核销。这就产生了以下两个问题：

第一，限制了分散供养的特困人员选择医疗机构的范围和自由，间接提高了医疗费用开支。签约医疗机构有利于破除医疗救助机构对特困人员的隐性排斥，[4]但也存在药价贵、药效差的问题，致使部分特困人员倾向于选择去私立医院看病。然而，根据现有政策实践，对于私立医院产生的医疗费用，民政部门不予核销，即特困人员在私立医院看病治疗的费用需要由其自负，这就加大了其生活成本和财务压力。因此，现有的分散供养医疗费用报销政策限制了特困人员选择医疗机构的范围和自由，既不利于医疗资源的自由合理流动和特困人员的身体健康，也在一定程度上加大了特困人员的医疗费用压力，不利于保障和提高其基本生活水平。

第二，先行垫付医疗费用的制度设计未充分考虑到分散供养的特困人员的财务状况。先行垫付医疗费用的制度设计，指的是特困人员住院后产生医疗费用中自付比例费用和门诊费用，先由其自付，然后携带相关医疗费用票据，交由当地民政部门全部核销。这样的制度设计有利于控制不合理的医疗费用支出，但却未充分考虑到特困人员的财务实力。许多特困人员家中一贫如洗，全靠领取每月的供养金维持基本的生活，先行垫付的事后医疗救助模式，无形中提高了特困人员享受医疗救助优惠政策的门槛，分散供养的特困人员“有病没钱医”问题凸显。

二、成都市城乡特困人员供养问题的原因分析

（一）供养资金保障机制不健全，落实不到位

资金是开展特困人员供养工作的物质保障，资金短缺是目前影响供养机构正常运行的共性问题。2017年11月22日，简阳市人民政府《关于进一步加强城乡特困人员救助供养工作的通知》，要求乡镇人民政府按照职责做好特困人员救助供养工作，强化资金保障，但该文件并未完全得到贯彻落实。以简阳市某敬老院为例，维持其日常运行的资金来源、员工工资（1380元/人/月）等均来自于简阳市民政和财政部门拨款。所谓乡镇政府补助，用敬老院院长的话来说就是“精神上的支持”，意即没有实质性的资金支持。此外，敬老院没有院办经济，也没有市场化运营，敬老院的日常开支，包括水电、食物、燃料等都从供养资金（560元/人/月）中支出，资金紧缺，属于典型的“体制性资金贫血”。

此外，调研发现成都市部分敬老院供养资金落实不到位，财务缺乏透明度，敬老院资金收支全由一人负责。基层民政部门管理人员紧缺、敬老院自身管理松散以及特困人员维权意识和能力较弱等因素，使敬老院的资金使用和管理缺乏有效的内外部监督，给挪用和贪腐特困人员供养资金创造了条件，[5]特困人员的饮食、居住等生活水平也因此受到了较大负面影响，特困人员救助供养制度执行效果低于政策预期。

（二）护理人员缺乏，专业素质不高

由于资金保障不足，供养机构工作人员工资福利待遇低，养老、医疗等基本社会保障问题也难以得到解决，行业吸引力弱，供养机构面临工作人员特别是护理人员短缺的问题。成都市四区（县）供养机构工作人员负担比均较重，其中高新区一敬老院工作人员与特困人员数量比高达1：16。由于特困人员大多是年纪较大的残疾或孤寡老人，身体状况比较差，且长期与人缺乏有效的沟通交流，性格孤僻，所以工作人员的负担重，工作压力大。同时，由于工资待遇水平较低，其工作积极性不高，很多工作人员尤其是护理人员在工作一段时间后会选择离职，供养机构难以留住有经验的熟练护理人员，面临招人难、激励难、留人难的“三难”困境。

在工作人员素质方面，目前成都市四区（县）11个供养机构管理人员的构成情况较为复杂，由专业管理人员、民政部门工作人员兼职、当地村民或退休村干部担任管理人员的情况均有出现。在成都市11个供养机构中，由附近村镇村民（居民）、供养机构老人等非专业人员充当护理人员的情况占到了64.64%。这些人员一般年龄偏大，文化程度偏低，没有接受过老人护理方面的专业教育和培训，缺乏必要的专业知识和照护技能，难以满足失智失能老人的日常照护需求，对特困人员的精神慰藉、心理问题更是无能为力。

（三）宣传意识不强，宣传手段落后

扎实基层工作，全面、深入了解本地区特困人员地理分布、供养金水平、生活保障等基本情况，是开展特困供养政策宣传工作的重要前提。调研发现，成都市各区（县）特困供养工作不同程度存在基层工作不扎实、宣传意识不强的问题。部分区（县）、乡镇特困供养工作人员对本地区的特困人员数量、供养金额等基本情况缺乏了解，与特困群众也鲜有交流沟通，干群关系较为疏远。此外，在特困救助供养申请模式上，部分区（县）仍采取传统被动的“申请—受理”的模式，工作人员对特困供养政策的宣传意识不强，对于特困人员在生活中遇到的困难，往往也是处于“被询问”和“被回答”的境地，主动服务和宣传意识较弱。

在供养政策宣传方面，成都部分区（县）社会救助部门仍采用以视频、宣传单、宣传手册等为主的传统手段，宣传手段滞后，给特困人员的生活保障带来了诸多消极影响。一方面，使特困人员对供养机构的功能定位存在误解，集中供养率偏低。由于特困人员受自身素质、传统思想观念的局限，再加上社会救助部门政策宣传不足，导致仍有部分特困人员尽管生活条件非常艰苦，但最终仍然选择了分散供养。另一方面，使得特困人员医疗费用报销困难。对于特困供养人员，成都市各区（县）民政部门都会代为购买城乡居民基本医疗保险，特困人员去医院住院治病可以享受城乡居民基本医疗保险的报销政策优惠。对于住院费用报销后的自付费用和门诊费用，特困人员还可以凭借相关医疗费用票据由民政部门予以全部核销。不过民政部门为特困人员报销医疗费用票据都有一定的时限①注：如简阳市规定的是特困人员一年内的医疗费用票据均可报销，大邑县规定的是三个月内的医疗费用票据可以报销。，且要求特困患者必须保存好相关的医疗费用票据作为报销凭证。但由于工作人员对供养政策宣传不足，导致很多特困人员对报销政策知之甚少，往往未能保存医疗票据，或者报销日期超过民政部门规定时限，使其医疗费用未能及时有效报销，加重了特困人员的医疗负担。

三、完善我国城乡特困人员供养制度的思考

新时代对完善中国城乡特困人员救助供养制度提出了新要求，要健全管理制度、优化机制、强化资金保障和人才队伍建设等，优化制度设计，促进城乡特困人员获得感、幸福感和安全感的持续有效提升，不断满足新时代城乡特困人员日益增长的美好生活需要。

（一）健全各项制度，改善供养机构日常管理

国外有研究表明要提高护理质量仅靠提高雇员素质和护理人员比例是不够的，[6]要健全各项制度，规范并改善供养机构的日常管理，促进机构管理服务能力的提升。一方面，要建立和完善相关的规章制度和岗位任资制度，坚持用制度管理供养机构。供养机构要完善财务管理制度和饮食、卫生、安全管理制度，明确院长和护理人员的岗位职责，使各项工作都能按制度稳步进行。另一方面，要强化岗位责任制度。将供养机构的管理责任落实到人，明确供养机构的责任人，将责任人的考核与其所负责的供养机构的考核成绩相挂钩。[7]

澳大利亚学者Anthony G.Tuckett（2007）的研究表明，老人的满意度和工作人员的工作效率在严格按照传统养老院制度管理模式下明显低于院民自治的模式。[8]为改善供养机构的日常管理，建议实行民主管理机制，组建由乡镇民政干部、敬老院院长和老人代表组成的敬老院管理委员会，积极引导特困人员在供养机构事务管理和运营上发挥自我管理和自我服务的作用。

（二）健全特困人员供养资金保障机制，拓展资金渠道

首先，政府要建立和完善特困资金保障机制，拓宽资金渠道。各级政府应将供养服务机构设施、设备建设和供养服务经费列入年度财政预算，并根据经济增长状况，建立与财政增长同步的协调增长机制；逐步提高福利彩票公益金用于供养服务事业的比例，使更多福利彩票公益金用于供养服务机构设施、设备建设[9]；落实各项税收优惠和收费减免等政策，引导、激励公益慈善组织、社会团体等社会力量，为特困人员提供慈善捐赠、服务和帮扶，形成全社会关心、支持、参与特困人员救助供养工作的良好氛围。其次，敬老院要通过适度发展院办经济、市场化运营等举措来增强自身造血能力，[10]但要注意加强对特困人员合法权益的保障。

（三）强化供养机构人才队伍建设

专业护理人才和管理人才素质的培养是提升养老院工作质量和院民满意度的先决条件。建立服务专业化、管理科学化的人才队伍是目前供养机构发展的重中之重。

第一，坚持“引进来”与“送出去”相结合，提高工作人员的数量和素质。[11]“引进来”就是要根据特困人员数量和照料护理的需求，通过公开招聘、竞争上岗的方式，配备一定比例的工作人员。要建立基于业务和服务能力的人才引进评价体系，强化对应聘人员的考核。“送出去”就是要通过外部协议医院岗位培训、专业管理和护工人才经验讲课、模拟培训等方式，强化敬老院工作人员的业务能力培训，不断提高敬老院的供养服务能力和水平。

第二，要完善薪酬体系，建立健全激励机制，充分调动工作人员的积极性。要明确供养机构的主体地位和身份性质，确定工作人员的工资来源，稳定供养机构护理人员队伍。在薪酬体系设计目标上，既要实现地区间不同供养机构相同岗位、同一供养机构内部相同岗位薪酬的公平性，同时也要通过市场薪酬调查等方式来科学确定不同岗位的市场价值，坚持薪酬的内部公平性和外部竞争性相统一。在工资的结构方面，应该由基本工资、绩效工资和奖金构成。护理人员的基本工资按照供养人数多少在入职时确定，绩效工资和奖金与供养机构的工作量大小、服务水平高低、特困人员生活评价、供养机构安全、经济状况等挂钩。此外，要构建合理有效可预期的社会保障体系，稳定供养机构工作人员队伍，提升对自身职业认同感和自豪感。

（四）建立和完善特困人员精神慰藉体系

2013年，《新老年人权益保障法》首次明确提出老年人的“精神慰藉”问题，社会各界开始将更多的眼光转向老年人的精神赡养问题。[12]因此，除了重视物质层面需求外，还应重视特困人员的精神需求，建立以特困人员为主体、敬老院（社区）为依托、政府为主导、社会力量为补充的多主体的精神慰藉体系。

具体来看，特困人员应该转变思想观念，树立“精神自养”意识，调整心态，实现自我精神慰藉。敬老院要经常组织特困人员开展参观游览、棋牌比赛等娱乐活动，为特困人员间的“精神互养”创造条件，护理人员要经常与他们谈话交流，并及时对他们进行安慰和心理疏导。政府一方面要通过“政府购买社会服务”，开展老年课堂、建设老年活动中心并开展社会活动等，为老年人的精神需求提供良好社会活动环境；另一方面要完善社会工作专业和教育体系，培养专门针对特困人员的社会工作者，使特困人员能够享受到专业的服务。社区对分散供养特困人员比较了解和熟悉，具有潜在的有利条件，政府应制定政策积极引导社区关注特困人员的精神需求。非政府组织以高效、专业为表征，应充分利用政府财政补贴、税收优惠和收费减免政策，积极参与政府购买服务，为特困人员提供专业化个性化服务。

（五）夯实基层工作，强化政策宣传

特困人员供养机构的基层工作和人员直接面向特困人员，其工作能力和服务水平直接与特困人员的基本生活保障和满意度的提高密切相关。因此，要夯实基层工作，加强基层工作人员的业务能力培训，强化其服务技能和服务观念，使其脚踏实地地深入基层工作，密切同特困群众之间的联系，主动发现特困群众需求，积极帮助特困群众排忧解难。

在宣传工作方面，特困供养政策宣传工作直接关系到特困人员对供养政策申请条件、供养金水平、医疗费用报销等供养政策的认知和了解，并最终表现为特困人员对特困供养政策的满意度水平，所以要更加重视宣传工作。由于特困人员自身文化水平较低，所以要创新宣传方式和途径，通过集市摆摊宣传、入户宣传等更“接地气”的宣传方式，广泛宣传特困供养机构、医疗费用报销等政策规定，做到家喻户晓、人人皆知。

（六）优化特困人员医疗费用报销的制度设计

特困人员看病治疗时须选择（定点）公立医院的限制性制度设计，对于避免道德风险、控制医疗费用不合理增长，具有重要意义，但同时也剥夺了特困人员对医疗机构的选择权利，在一定程度上加重了特困人员的医疗负担。

因此，为保障特困人员对医疗机构的自由选择权，切实提高特困人员满意度和获得感，政府要逐步放开私立医疗机构对特困人员医疗服务提供的市场准入，为特困人员看病治疗提供更多的选择自由。同时要加快公立医疗机构管理体制改革，促进公立医疗机构管理创新、服务改善和技术提高[13]，积极引导医疗资源自由流动，鼓励医疗机构之间的合理竞争，切实提高医疗机构医疗服务的专业化水平。此外，为缓解特困人员医疗费用压力，提高医疗救助结算效率，政府应建立医疗救助实时结算平台。通过建立特困人员与医疗机构、医疗保险机构、社会救助部门的医疗费用实时结算平台，实现特困人员身份在线识别、实时报销和实时救助（见图1）。

图1 特困人员医疗费用支付模式