以胜任力为导向的住院医师规培口腔外科门诊转科培训中形成性评价的初步建立

陈慧敏，周 侠，江 泳

(北京大学口腔医学院·口腔医院，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好医学胜任力的医师。医学胜任力是医学生临床知识、临床技能、临床思维、临床经验、职业态度等在临床工作实践中的综合能力[1]。美国毕业后医学教育认证理事会(Accrediation Council for Graduate Medical Education, ACG-ME)认为，医师需具备六项基本能力，包括医学知识、患者诊治、职业精神、人际交往技巧、基于实践的学习和提高、基于医疗体系的实践[2-3]。

形成性评价(Formative Assessment)由美国教育学家Michael Scriven博士于1967年提出[4]，1987年引入我国。形成性评价是指对日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度、策略等方面的发展做出评价，是基于对学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价。近三年来，形成性评价在口腔医学教学领域内也得到了越来越多的应用[5-6]。形成性评价可以及时有效地掌握学生的学习状况，便于教师根据学生出现的问题提出进一步有针对性的教学方案，最终得到良好的教学结果[7-8]。

我国住院医师规范化培训尚处于起步阶段，培训模式还在不断的探索改进中[9]。本研究以北京大学口腔医院口腔全科住培基地住院医师规培为案例，尝试建立口腔外科门诊转科培训的形成性评价方案，旨在不断全面的提高住院医师临床能力，提高规培质量。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选择2014年8月—2016年8月于北京大学口腔医院口腔全科住院医师规培基地综合二科参加培训的两级住院医师共24人。2014级住院医师12人为对照组，2015级住院医师12人为实验组。

(二)出科考核。

遵循传统出科考核办法，包括2部分：理论知识考核和临床操作考核(下颌阻生智牙拔除)。

(三)形成性评价。

1.形成性评价方案。于2015级住院医师口腔外科岗前培训时公布形成性评价的具体方法和内容。形成性评价1年内2次，分别于培训开始后4个月、8个月实施。每次评价成绩均为100分，由平时表现、Mini-CEX评价、综合能力评价共同组成，形成性评价由考核小组(2名口腔颌面外科高年主治医组成)共同评分，结果通过一对一的形式反馈给住院医师。

平时表现(占总成绩30%)包括出勤情况，如是否迟到、早退、旷课等，共计10分；实习小结讨论情况，如是否主动提问、发言，是否积极参与师生互动等，共计10分；文献学习情况，如文献学习是否积极主动，文献内容是否有针对性、广泛性等，共计10分。

Mini-CEX是由美国内科医学会(American Board of Internal Medcine, ABIM)在传统的CEX基础上，开发的一套迷你临床评价量表[10]。Mini-CEX评价(占总成绩40%)包括：病史采集、医患交流、体格检查、临床诊断、治疗方案、病历书写、整体评价。针对口腔颌面外科门诊特点，增设了复杂阻生智牙拔除临床操作评价。

综合能力评价(占总成绩30%)是教师针对该时间段内住院医师的日常表现给与的评价，包括医患沟通能力、团队协作能力、患者管理能力、健康倡导能力、自主学习能力、专业能力。

2.形成性评价结果反馈。采用一对一问卷访谈，将每次形成性评价结果反馈给住院医师及教师，同时获得教师及住院医师对形成性评价的意见反馈。

(四)统计学方法。

采用spss 20.0软件对数据进行统计分析。采用配对t检验对比分析实验组2次形成性评价成绩。采用独立样本t检验对比分析2组住院医师出科考核成绩。当P<0.05时认为2者有差异。

二、结 果

(一)一般情况。

实验组住院医师12人，男性3人，女性9人，平均年龄(26±0.85)岁。对照组住院医师12人，男性4人，女性8人，平均年龄(27±0.54)岁。

(二)出科考核结果。

两组住院医师出科考核成绩显示，实验组较对照组有所提高，实验组与对照组无差异，P>0.05(见表1)。

表1 实验组与对照组出科考核成绩对比(总分100分)

(三)形成性评价结果。

实验组两次形成性评价结果显示住院医师在平时表现、Mini-CEX评价、综合能力评价的分数都有显著提高(见表2)。平时表现中的实习小结讨论情况及文献学习情况均有显著提高(见表3)。Mini-CEX中的诊前准备、病史采集、临床操作、病历书写均有显著提高(见表4)。综合能力评价中的健康倡导能力、自我学习能力，专业能力均有显著提高(见表5)。

表2 实验组两次形成性评价成绩对比(总分100分)

注：*表示与第一次相比有差异，P<0.05

表3 平时表现项目成绩对比(总分30分)

注：*表示与第一次相比有差异，P<0.05

表4 Mini-CEX评价项目成绩对比(总分100分)

注：*表示与第一次相比有差异，P<0.05

表5 综合能力评价项目成绩对比(总分30分)

注：*表示与第一次相比有差异，P<0.05

(四)形成性评价结果反馈。

形成性评价考核小组认为，形成性评价可以及时的掌握住院医师的培训效果，明确教师的培训目标。平时表现评价可以增加到1年4次，评价项目可以再进一步细化及量化，从而达到督促住院医师不断自主学习的目的。参考国外教学模式，Mini-CEX评价也可以增加到1年4次，但需相关教育部门及科室投入更多的人力物力。Mini-CEX评价可以考虑增加非拔牙病例，拓宽专业评价范围。

住院医师一致认同形成性评价方案。形成性评价使他们明确了作为一名医师需要具备的各项能力，同时还起到了持续的敦促作用。83%(10/12)的住院医师认为1年内2次及以上的形成性评价都可以接受。2名住院医师建议评价的节点参考轮转培训表，根据每个人培训的实际情况个性化设定。

三、讨 论

住院医师规培的重点是以医学胜任力为导向，培养出国家及人民需要的医师[1]。住院医师规培是一个过程，而形成性评价的目的正是师生共同渗透于教学过程中， “量化”评估的同时更加重视“质性”的评估，反复确认培训效果，反馈再改进，不断的有针对性的提升住院医师的医学胜任力及教师的教学能力[7-8]。

本次研究实验组形成性评价结果显示，平时表现中，实习小结讨论情况及文献学习情况虽然两次比较均有显著提高，但是，两次成绩均不足该项目成绩的80%，说明住院医师自主发现问题、自主学习并解决问题的能力尚有待极大的改进。对于该问题，教师进行了积极的思考，建议增加平时表现评估次数，并细化、量化相关评价项目内容，目的在于给与住院医师明确的引导，培养其良好的学习习惯。Mini-CEX评价中临床检查及辅助检查项目无显著提高可能与疾病的种类单一，辅助检查选择少有关。教师的反馈结果也支持应适当拓宽Mini-CEX评价涉及的病种，更全面的评估口腔外科专业能力。综合能力在第一次评价时自我学习能力，专业能力项目成绩不足该项目成绩的80%，这与平时表现及Mini-CEX评价结果也是相对应的，即临床基础诊疗能力较强，自主学习能力较弱。

本次研究中，出科考核成绩实验组较对照组有所提高，

但没有显著性差异。由于传统的出科考核针对的是住院医师临床基础诊疗能力及基础理论知识，而不是医学胜任力，因此未能体现出形成性评价所发现的自主学习能力欠佳的问题。

综上所述，初步建立的形成性评价体系让住院医师明确了培训效果，教师明确了教学效果，并从中及时发现问题、解决问题，有利于住院医师医学胜任力的提高，教师责任心及教学能力的提高。形成性评价方案不是一成不变的，应根据评价过程中发现的问题不断提出针对性的解决方案。