肝脏影像报告和数据管理系统LR-2类肝硬化相关结节的MRI纵向观察分析

邢 飞 张学琴 张 涛 缪小芬 姜吉锋 陆 健

肝脏影像报告和数据系统（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）是目前规范肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）影像诊断、分级及处理的标准[1]。根据HCC的可能性概率，LI-RADS将肝脏结节进行诊断分级，共5个类别，其中LR-2类为良性可能大，在肝硬化背景下主要为一些再生结节（regenerative nodule，RN）和异型增生结节（dysplastic nodule，DN）。这些病灶因内含弥漫性的铁沉积，统称为铁沉积结节(siderotic nodule，SN)[2]，基本为良性，但一项Meta分析显示约16%的LR-2类结节为HCC[3]，提示仍有极少数具有向典型HCC转变的风险[4]。因此，本研究初步整理LR-2类铁沉积结节随访资料，围绕影像、LI-RADS分类动态变化进行分析，探讨其预后转归，为临床后续管理提供参考。

方 法

1.临床资料

回顾性分析2012年9月至2018年12月本院符合以下标准的患者。纳入标准：①符合慢性乙型肝炎防治指南（2015版）的诊断标准；②首次MRI评价为LR-2类肝硬化相关结节；③在影像科进行过至少1次肝脏MRI随访复查；④随访期间未进行过活检、手术等。排除标准：①治疗后复查的病例；②MRI图像质量不佳，不能用于评价分析。最终，47例患者105个病灶纳入本研究随访观察中，其中男31例，女16例；年龄39～77岁，中位年龄56岁；29例为单发病灶，18例为多发病灶（2～9个/例）。

2.检查设备及参数

所有患者进行肝脏MRI常规平扫、DWI和多期动态增强扫描，2次扫描方法和参数一致。采用美国 GE 1.5 T HDE或荷兰 Philips 3.0 T超导多源发射MR 机，8或16通道腹部线圈。MRI常规平扫序列包括同、反相位T1WI、脂肪抑制T2WI和DWI。横轴面双回波T1WI序列参数：TR 250.00ms，TE 4.50ms， 层 厚 5.0mm， 层 间距1.0mm，矩阵256×160；横轴面T2WI脂肪抑制序列参数：TR 2 000.00ms，TE 90.00ms，层厚5.0mm，层间距 1.0mm，矩阵 256×160；DWI参数：TR 5 000.00ms，TE 55.00ms，扫描范围、定位层厚及层间距与T2WI一致，b值800s/mm2，矩阵128×160。动态增强扫描，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA（剂量0.2ml/kg，注射流率3ml/s，179个病灶）或 Gd-EOB-DTPA（剂量 0.1ml/kg，注射流率 1.0～1.5ml/s，31个病灶），然后用20ml生理盐水冲管。动态增强扫描，TR 5.1ms（1.5 T）或 2.8ms（3.0 T），TE 2.3ms（1.5 T）或 1.4ms（3.0 T），层厚 5.0mm，层间距 2.0mm，矩阵 224×192。Gd-DTPA-MRI增强扫描延迟19～22s、55～60s和180s分别为动脉期、门静脉期和延迟期，Gd-EOB-MRI增强扫描延迟180s、20min分别为过渡期、肝胆期。

3.图像分析

本研究为回顾性研究，全部病例的首诊、随访均由2名接受过LI-RADS（2018版）分类标准培训的高年资MRI诊断医师共同分析，并达成一致意见。LR-2类肝硬化相关结节评判标准：需同时满足长径＜20 mm、无HCC的主要征象、无LR-M病变特征、没有支持恶性的次要征象（如T2高信号、扩散受限、含脂、肝胆期图像呈低信号等）或良恶性次要征象相抵。记录随访时长、动态影像改变，然后根据病灶演变情况进行分类调整（上调、不变、下调）。病灶分析时需注意：①多次复查的患者，参照最后一次复查结果；②铁沉积演变情况在T2WI上进行评估；③避免选择动脉期、DWI序列测量病灶长径；④行Gd-EOB-DTPA增强扫描的病灶，廓清征象要求在门静脉期评判。

4.统计学分析

采用IBM SPSS 22.0软件包进行统计学处理。采用Kaplan-Meier曲线分析LR-2类肝硬化相关结节12、24、36个月进展至LR≥4的累积发生率。

结 果

47例（105个病灶）肝硬化患者随访1～8次，平均数为2.8次，随访时长12.0～56.3个月，平均20.5个月。随访期间，5个病灶演变为可能或明确的HCC，详见表1。4个上调至LR-5，1个上调至LR-4，其中3个病灶首先呈现铁沉积减少、T2WI信号的增高，然后再出现富血供转变的演变过程（图1），2个病灶这两种征象同时出现（图2）；3个上调至LR-3，78个保持不变，19个下调至LR-1。LR-2类结节进展至LR≥4的累积发生率为4.8%，其中12、24、36个月累积发生率分别为0、5.2%、7.7%（图3）。

图1 男，55岁，慢性乙肝患者。A.肝S8显示一均质SN（白箭），T2WI呈均匀低信号，长径18mm； B.T1WI呈稍高信号，增强各期与肝实质同步，首诊评分为LR-2； C.27.3个月后，T2WI上病灶内见结节状稍高信号（白箭），为不均质SN，病灶长径未变，强化同前，评分为LR-3； D.51.9个月后，病灶T2WI上呈高信号（白箭），病灶增大，长径为24mm； E.动脉期非环状强化； F.延迟期显示 “廓清”及“包膜”征象，评分为LR-5。

表1 进展为LR-4/LR-5的随访时间、影像改变及分类调整情况（n=5）

图3 肝硬化背景下LR-2类结节进展至LR≥4累积发生率的Kaplan-Meier曲线，累积发生率为4.8%，其中12、24、36个月发生率分别为 0、5.2%、7.7%。

讨 论

2011年美国放射学会（Amecican College of Radiology，ACR）发布了肝脏影像报告和数据系统（liver imaging reporting and data system，LIRADS），旨在规范HCC影像诊断，2018年颁布了最新版本[1]。根据HCC的可能性概率，LI-RADS将肝脏病变分为5个类别。其中，LR-2类良性可能大病变包括囊肿、血管瘤、灌注异常、肝脂肪沉积或肝岛、肥大性假肿块、融合性纤维化、局灶性瘢痕，基于影像表现考虑为良性病灶，但没有100%的信心，LR-1、LR-2都可以，没有恶性特征的边界清晰结节主要依据病灶典型程度、阅读者的经验；如果有征象提示结节是局灶性结节性增生（FNH）或肝腺瘤（HCA），它们通常分类为LR-3，也可分类为LR-2，但不应分类为LR-1。

而在肝硬化背景下，LR-2类病变，主要是一些再生结节（RN）和异型增生结节（DN），它们病灶内均可出现弥漫性的铁沉积，RN直径多在0.3～1cm，DN通常超过lcm，统称为铁沉积结节(SN)。LI-RADS中 LR-2类肝硬化相关SN评价标准为，长径＜20 mm的实性结节、结节显示清晰（与背景硬化结节相比），并且需同时满足无HCC的主要征象、无LR-M病变特征、没有支持恶性的次要征象或良恶性次要征象相抵，在影像上表现为T1高信号、T2或T2*均匀低信号、铁沉积和/或肝胆期呈高信号[1]。

Hong等研究中LR-2类结节进展为LR-5/-M的累积发生率为5%（2/43），其中3、6、12、24个月累积发生率分别为2%、2%、6%、6%，所有病灶恶变均发生在1年内[3]；而本研究中近4%（4/105）的LR-2类SN最终转归为明确的HCC，其中12、24、36个月累积发生率分别为0%、3%、6%，均在1年以后，最长时间为51.9个月，这种差异可能与Hong等[4]研究中2个恶变的LR-2结节存在支持恶性的次要征象，首次应分类为LR-3有关。Tanabe等研究的所有LR-2类病变分类均未出现上调，恶变率为0[5]。临床研究结果表明HCC实际上是一个连续的、多步骤进展的癌变病理过程[6]，SN癌变后，病灶内部铁沉积减少（铁廓清）可能是早期征象之一，表现为铁沉积背景下的乏铁灶[7]；同时，结节中血供也会发生相应转变，主要体现在门静脉血供的逐步减少或消失，异常动脉血供的增加[8]。影像上也会出现相应地改变，本研究中3个恶变病灶首先呈现内部铁沉积的逐渐减少，T2WI上由等、低信号逐步向稍高信号转变，最后出现动脉期血供增加，T2WI高信号是富血供恶性转化的独立危险因素（风险比为3.572）[9]，LI-RADS分类上也从最初LR-2逐步过渡到LR-3，最终恶变为LR-4或更高。

LR-2类结节恶变率低，因此，LI-RADS推荐LR-2结节每隔6个月进行常规监测。影像学定期随访是观察病灶动态变化的最佳选择，Gd-EOBDTPA作为一种新型肝胆特异性对比剂，在肝硬化结节监测上，尤其部分病灶（如SN）恶变早期不具有典型征象时，可以提供重要影像依据，提高LIRADS分级准确性。

当然，本研究存在一定局限性：①本研究主要针对LR-2类肝硬化相关SN进行回顾性分析，未纳入LR-2类其他病变，结果可能存在一定偏倚；②需继续扩充LR-2类SN恶变的样本量，总结演变规律；③大多数病灶最终无病理组织学诊断，不能定性，但本研究的目的是通过纵向观察研究病变自然转归，不影响最终结果；④磁敏感加权成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)是目前评估铁沉积最敏感的序列[10]，这一技术今后有待应用于本研究中。

总之，本研究约4.8%的LR-2类肝硬化相关SN转归为可能或确定的HCC，恶变率低，推荐每隔6个月进行常规监测，当病灶出现铁廓清、T2WI上由等、低信号逐步向稍高信号转变及动脉血供明显增加时，则要高度提示癌变。