影像学检查在胆石性肠梗阻临床诊疗中的价值探讨

葛梅英 赵士海 万凯明 金 航

胆石性肠梗阻是胆结石病变不常见的并发症，约占机械性肠梗阻患者总量的1%～4%，由于患者年龄往往较大，常合并有其他疾病，比如心血管、呼吸系统以及内分泌疾病，加上初发症状不典型，诊断易延误等原因，胆石性肠梗阻的并发症和死亡率较高[1]，因此，及时诊断和治疗具有重要临床意义。本研究旨在回顾性总结分析胆石性肠梗阻病例的腹部X线平片、CT、MR、超声检查及临床资料，探讨影像学检查在胆石性肠梗阻诊疗中的价值，提高对该病变的认识和诊断正确率。

方 法

1.临床资料

回顾性分析2011年10月至2017年6月，经临床及手术证实的13例胆石性肠梗阻患者的影像与临床资料，其中男性7例，女性6例，年龄39～92岁，平均 78.5±15.6 岁。

2.影像学检查方法

所有患者均进行腹盆部CT扫描，3例同时完成增强CT检查，2例患者曾于本次就诊1～4年前扫描过腹部CT平扫。CT扫描机为GE Lightspeed VCT，探测器列阵64×0.625，螺距1.375，常规重建层厚5～7.5mm，扫描前无特殊胃肠道准备，扫描范围自膈顶到盆腔底部。4例进行了MRI检查，其中1例同时完成增强扫描，使用GE SIGNA 1.5T超导MR扫描仪，扫描序列包括快速自旋回波FSET2WI、稳态自由进动采集成像（FIESTA）、磁共振胆胰管成像（MRCP）、快速梯度回波LAVAT1WI成像序列，联合使用体表腹部线圈和背部脊柱线圈，扫描区域覆盖中上腹部。8例于术前完成了腹部B超检查，6例于CT扫描前完成腹部立卧位X线平片检查。

3.临床及影像分析

查询患者的临床诊疗过程、手术发现及最终结果。影像资料分析：胆囊及胆管情况，包括胆囊壁、胆囊腔积气、胆囊内残余结石，胆管有无扩张与积气；分析肠道内结石情况，包括形态、密度/信号、位置、数量，测量结石的长短径；分析肠道梗阻情况，测量肠管最大径；观察伴随情况，包括胸腔积液、腹水、肺部炎症等。

结 果

1.临床诊疗情况

10例患者有明确胆囊结石病史2～20年，4例糖尿病史，5例高血压病史，2例冠心病史，1例乳腺癌病史，1例消化性溃疡出血史。本次就诊主要症状为腹胀、腹痛、恶心及呕吐4小时～14天，5例出现停止排气、排便2～8天，2例出现腹泻，1例有呕血、黑便。

2例患者给予保守治疗后，胆石经肛门自行排出；10例患者行单纯小肠切开取石术，其中7例右上腹胆囊十二指肠区域粘连严重，无法探查，2例手术探查证实胆囊十二指肠瘘（其中一例39岁年龄最小的患者，于9月后二次手术，行胆囊切除及胆肠内瘘修补），1例未见胆肠瘘，推测结石通过显著扩张的胆总管进入肠道；1例患者行外科手术，剖腹探查，发现空回肠交界区结石，患者高龄（89岁），肺功能欠佳，通过手法轻柔将结石挤过回盲部至结肠脾曲，术后5天，结石排出。

2.腹部CT影像表现

本组13例CT图像中，胆囊壁增厚、胆囊腔扩大10例，胆囊萎缩3例，胆囊内积气11例，胆囊内残余结石6例，显示胆囊十二指肠瘘6例，胆管扩张伴积气10例，胆总管结石7例，胆总管最宽达1.7cm×2.7cm，2例患者既往腹部CT提示胆囊结石，本次CT可见胆囊内结石消失。

13例患者CT图像均可见肠道内结石1枚，位于十二指肠降段1例，左上腹空肠3例，中腹部空回肠交界区2例，盆腔内回肠2例，右下腹回肠5例。结石呈近似椭圆形或圆形，短径2.46±0.37cm，长径3.19±0.47cm，12例结石含钙化高密度，主要呈环状分布，1例结石密度与小肠液相近。小肠管呈梗阻改变，结石以近肠管扩张、积气积液，管径约3.88±0.44cm。

3例CT增强检查的病例，肠系膜动静脉显示良好，未见血栓征象。2例结石自行排出的病例，在随后5～7天CT复查中，发现小肠内结石移位至结肠中。5例患者伴有腹水，3例伴有两侧胸腔积液、两下肺炎症。

图1 女性，84岁，腹痛、腹泻2周。A.4年前腹部CT显示胆囊内结石。B.本次腹部CT显示胆囊内结石消失，胆囊内积气，胆囊十二指肠瘘（白箭）。C.本次腹部CT显示，原胆囊内结石位于十二指肠降段（箭头）。D.5天后MRI扫描复查，T2WI结石呈低信号（箭头），位于十二指肠靠近屈氏韧带处。E.MRI T1WI增强扫描，显示胆囊十二指肠瘘（白箭），十二指肠扩张（双箭头）。图2 女性，82岁，腹痛9天，呕吐、停止排气排便8天。A.腹部X线立位片，小肠管扩张，伴气液平（箭头），可见胆管及胆囊区异常气体影（白箭）。B.腹部CT示胆囊壁增厚、胆囊积气（向右箭），胆管积气（向上箭）。C.腹部CT示扩张-正常小肠移行处团状影（白箭），密度类似小肠液，手术证实为异位胆石。

3.腹部超声、X线平片及MR检查情况

8例行超声检查的病例，显示胆囊壁增厚、胆囊炎改变，可见胆囊内残余结石5例，胆囊积气4例，胆管积气6例，8例患者均行上腹部检查，未探测到肠道内异位结石。

6例腹部X线立卧位检查的病例，均显示肠梗阻改变，肠管扩张，积气积液，可见气液平，其中4例可见胆道积气，均未能显示异位结石。

4例行腹部MRI检查的患者，4例均显示肠梗阻改变，3例显示胆囊十二指肠瘘，1例结石位于十二指肠近屈氏韧带处，呈低信号影，3例结石位置较低，超出扫描范围（CT证实位于回肠），不能显示，对于胆囊内残留结石与积气不易区分，胆管内积气较难判断。部分病例图像参见图1、2。

讨 论

胆石性肠梗阻临床上比较少见，但近年来发病率有增加的趋势，可能与老年人增多，对此病变的认识和诊断提高有关，胆石性肠梗阻大约占各种原因引起机械性肠梗阻患者总量的1%～4%，在大于65岁的肠梗阻患者中可达25%[1]，平均发病年龄约74岁，本组资料中患者平均年龄78.5岁，文献报道胆石性肠梗阻女性多于男性（3:1～7:1）[2]，本组资料的发病率无明显性别差异，可能与病例数较少有关。胆石性肠梗阻的临床症状不具有特异性[3]，临床症状与胆石所在位置相关，通常与其他原因引起的肠梗阻症状相似，本研究对象临床症状多表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便，由于症状可以间断性出现，患者从初发症状到就诊的时间间隔长短不一，文献报道患者就诊到外科手术治疗的间隔差异很大（2～37天）[3]，本组资料中，最短为4小时，最长为两周。

胆石性肠梗阻为小肠或结肠的机械性肠梗阻，肠内胆石可以单个或多个，结石通常较大，直径大于2～2.5cm[1]，本组资料中，异位胆石的平均长、短径为3.19和2.46cm。文献报道60%胆石滞留于回肠、回盲瓣区域，空肠约占16%，胃腔内约15%，结肠约2～8%[2]，本组资料中，回肠内胆石占了半数以上（7/13），分析与回肠管径相对较小有关。大多数情况下，异位胆石通过胆肠内瘘进入肠道，最常见的是胆囊-十二指肠瘘，约占85%的病例，其余类型的胆肠瘘相对少见，包括肝内胆管十二指肠、胆总管十二指肠、胆囊胃、胆囊空肠和胆囊结肠瘘[1]，分析原因为结石长期慢性压迫、胆囊壁反复发作的炎症所致，少数情况下，胆肠瘘可以继发于胆囊恶性肿瘤[4]。个别情况下，胆总管石可通过十二指肠壶腹部进入肠道，也可以是医源性操作导致胆石进入肠道。如果胆石滞留于十二指肠，导致胃出口梗阻，称为Bouveret综合征，约占胆石性肠梗阻病例的1%～3.5%[2]。然而，患者就诊时，并非所有患者都能通过问诊，得到明确的胆结石病史，文献报道25%～75%的患者可有明确的既往胆囊病史[1，3]，本研究资料中，10/13例患者有胆囊结石病史，因此，无胆结石病史，并不能除外胆石性肠梗阻的诊断。

腹部X线立卧位平片常用于诊断肠梗阻、胃肠道穿孔，胆石性肠梗阻腹部X线平片典型表现为Rigler三联征，即胆道积气，小肠梗阻，不透X线的异位胆石[5]，但在多数情况下，仅能观察到其中两个征象，碘水造影可显示肠道瘘口位置及大小[6]。本组资料中，6例X线平片均显示小肠梗阻改变，4例显示胆道积气，但未能显示异位胆石，文献报道仅10%～20%的胆石能在X线平片上显示[4]。胆道积气征象高度提示胆石性肠梗阻，但还可见于Oddi括约肌功能障碍、ERCP术后等情况，胆道积气在X线平片上容易漏诊。因此，X线平片能较好显示胆石性肠梗阻的肠道改变，需特别留意观察胆道情况，对于进一步分析肠梗阻的原因，具有一定价值。CT扫描常用于肠道病变的诊断[7]，胆石性肠梗阻的CT征象可表现为肠道梗阻、异位胆石、胆囊异常等，增强CT对于胆石性肠梗阻诊断的正确率很高[3]，口服阳性对比剂之后CT扫描，有利于显示胆肠瘘口，但有可能掩盖肠道内的异位胆石。本组资料中，所有病例通过CT平扫，都明确或高度提示胆石性肠梗阻诊断，CT平扫已能满足要求，但增强CT对于判断肠道的血运状态、肠道壁有无水肿等情况，具有优势。本研究中，胆石性肠梗阻的CT征象可总结为：①胆囊异常，包括胆囊壁增厚、胆囊内积气，胆囊内可有残余结石；②胆肠内瘘，当瘘口较大时，肠液充填于瘘口区域，CT能直接显示胆肠瘘；③胆管异常，包括胆管扩张、积气，胆管内可伴有结石；④小肠梗阻改变，包括肠腔扩张、积气、积液，肠腔内气液平，肠壁可增厚；⑤肠腔内异位结石，绝大多数患者肠道内结石能得到很好的显示，非钙化胆石有可能类似软组织肿块；⑥并发症，长时间肠梗阻、胆石压迫肠壁，可以出现腹水等。

腹部超声检查常用于检查胆囊病变，是便捷、无创的方法，对于胆石性肠梗阻的患者，超声检查可评估胆囊及胆管情况，检测有无胆道积气，但对于肠梗阻的检查效果欠佳。文献报道，如果临床高度怀疑胆石性肠梗阻，有经验的超声检查人员，可以检测到肠道内的异位结石，通过Rigler三联征，确定胆石性肠梗阻的诊断[8]。本组资料中，8例超声检查患者中，所有患者都显示胆囊异常，检测到胆管积气6例，由于未行全腹部检查，因此，未检测到异位胆石。磁共振成像显示胆道内小结石，尤其是CT扫描阴性结石，具有独特优势[9]，本研究认为，由于结石多表现为低信号，而肠道内常有气体，对于肠道内结石显示会受一定干扰，胆石性肠梗阻患者，常有胆囊及胆管内积气，磁共振对于胆囊或胆管结石和气体也较难区分。本组资料中，磁共振很容易发现肠梗阻改变，可较好地显示胆十二指肠瘘，但由于扫描范围受到线圈的限制，对于异位胆石，4例患者中仅一例位于十二指肠得以显示，加上磁共振成像较为费时，因此，本研究认为，对于胆石性肠梗阻诊断，总体效果不如CT。

在实际临床工作中，患者情况多变，加上胆石性肠梗阻总体少见，胆石性肠梗阻的诊断难易程度也会有所不同。本组研究对象中，有两例患者通过对比先前CT图像，发现胆囊内结石消失，很容易得出诊断。少部分患者胆石密度较低，和小肠液接近，对于诊断也造成一定干扰，本研究中的一例，术前CT不能完全确定异位胆石，但根据胆囊及胆管积气，患者肠管扩张、梗阻改变，高度提示胆石性肠梗阻的可能，得到及时的外科手术治疗。部分患者有胆囊内残余结石，对临床诊疗工作也可能有一定的干扰，本组资料中，患者就诊时上腹部超声检查，胆囊内可见结石，当时没有考虑到胆石性肠梗阻的诊断，患者随后作了腹部MRI检查，胆囊内可见结石影，同时发现了肠梗阻征象，但扫描范围有限，未能观察到盆腔情况，此后，再行全腹盆CT扫描，发现盆腔回肠内异位胆石，最终明确诊断。也有患者之前曾在本单位体检时，超声诊断有胆囊结石，本次就诊超声发现胆囊、胆管内积气，未见结石，想到胆石性肠梗阻可能，随后行腹部CT检查，最终确定胆石性肠梗阻的诊断。总体而言，CT为胆石性肠梗阻术前诊断的最佳方法。

胆石性肠梗阻保守治疗方法包括胃肠减压、对症支持治疗等，文献报道部分病人，通过保守治疗后，异位胆石可自行排出[10]，但大多数情况下，需要外科手术治疗[3]，本组资料中，有2例患者通过胃肠减压、补液等对症治疗后，胆石自行排出。由于患者往往高龄，常伴有其他疾病，如糖尿病、高血压等，手术风险较高，因此，外科手术治疗总体上以创伤尽量少的原则处理[11]。本组资料中，大多数患者行单纯小肠切开取石术，未同时对胆肠瘘封闭，一例患者剖腹探查后，未切开小肠，以手法轻柔将胆石推至结肠，所有患者术后顺利恢复、出院。

总之，胆石性肠梗阻是胆结石病变少见的并发症，临床症状不典型、多变，对于高龄、有肠梗阻症状的患者，需要考虑到此病的可能。X线、CT、MRI及超声影像学检查在胆石性肠梗阻的诊断中具有重要价值，其中，以CT扫描为诊断胆石性肠梗阻诊断的最佳检查方法，在临床以及X线、MR或超声检查怀疑胆石性肠梗阻时，需及时完善全腹盆CT扫描，以确定或避免遗漏诊断。