磁共振对聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症的诊断价值

戴文静 姚立辉 张 伟

奥美定，学名聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel，PAMHG），是一种无色透明类似果冻状的液态物质，在我国20世纪90年代，投入生产并进行了大规模的使用，在短短时间内，风靡全国，特别是作为隆乳材料，广受青睐。在数年间，其弊端纷纷表现出来，出现了不同程度的并发症，如炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留、乳房疼痛等[1-4]。2006年4月30日，国家食品药品监督管理局撤销了奥美定的医疗器械注册证，全面停止其生产、销售和使用。这以后，诸多接受聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术的患者，由于并发症的出现和（或）担心注射材料对身体的危害而就诊并积极要求取出注射材料[5]。因此，选择有效的影像学检查对注射物进行准确评估，以指导临床采取适宜的治疗措施非常重要。现对我院2006年1月至2017年12月行 3.0T MRI 检查的50例隆乳患者的MRI 影像资料进行总结，以评估MRI对注射隆乳术后并发症的诊断价值。

方 法

1.临床资料

收集2006年1月-2017年12月接受聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后出现不适而到本院就诊的患者50例，全部为女性，年 龄 25 ～64岁，平均年龄48 岁 。水凝胶注射时间为1.5年～15年，平均9.5年，注射量具体不详，就诊原因依次为硬结30例（60%），乳房疼痛19例（38%），双侧乳房不对称16例（32%），乳房变形移位10例（20%），发热4例（8%），瘘道形成伴流脓1例（2%），哺乳后胀痛1例（2%），肩部不适1例(2%)，因心理恐慌，担心恶变而就诊10例(20%)，大部分患者合并有上述两种或两种以上症状。

全部患者于术前行MRI检查，并于检查后1周内行手术切开水凝胶取出术，清理变性坏死组织并送病理检查，由2名有经验放射科医师结合手术及临床随访结果共同回顾性分析乳腺假体信号、位置、形态、分布及周围情况等。

2.设备

使用盛京医院GE3.0T磁共振仪进行扫描，患者俯卧于特制的双侧乳腺相控表面线圈上，使双侧乳房对称自然悬垂于线圈洞穴内，常规包括FS T1WI横断面，参数为TR 450ms.TE 10ms；FSE T2wI脂肪抑制横断面，参数为TR 5700ms，TE 100 ms；层厚4～5mm，层隔1mm，矩阵512×512；动态增强应用针对乳腺优化的并采集3D快速梯度回 波(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列，双侧乳腺矢状面成像技术，扫描参数为TR 5ms，TE 3ms，层厚3mm无间隔扫描。

结 果

MRI可以清楚显示乳房各层结构以及注射物的位置，水凝胶信号强度接近水，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，本研究中33例患者水凝胶注射于腺体后，14例患者注射于胸肌间，有3例患者已行手术将水凝胶取出，但效果不满意。研究中全部患者均存在不同情况并发症，部分患者合并有两种及两种以上并发症，全部患者检查后1周内行手术切开注射物取出术，术中所见与 MRI 表现基本相符，归纳如下。

1.假体囊壁破裂

45例89只乳房发生假体囊壁破裂，表现为假体形态不规整，边缘凸凹不平，内信号多数不均匀，并多发低信号分隔影，致高信号假体被分隔成单发或多发条块状、结节状（图1）。

2.假体移位

43例74只乳房假体出现不同程度移位，呈不规则游离状，表现为类圆形、卵圆形或不规则形多团块游离分布于乳房各处，大小不一，位于乳腺腺体内（26例47只）、乳腺皮下脂肪层（11例19只）、胸大肌间隙及胸大肌后（23例39只）、胸壁软组织内（20例33只）、腋窝（5例7只）、锁骨上下区（2例3只）、季肋部皮下（3例3只）、胸骨旁（2例2只）以及腹部皮下（1例1只）。部分患者亦可出现假体向深层胸大肌内浸润扩散，沿肌束分布而呈现条索状，考虑为炎症反应所致（图2，图3）。

3.变形

10例12只乳房发生变形，表现为一侧乳房明显变大，或由于移位导致局部突起等。

图1 双乳注射隆乳术后，双侧乳腺后间隙假体，假体破裂、移位，左乳显著增大，内呈双囊状改变，双腔相通，胸肌表面可见多个小囊状影，周围组织粘连，强化不均，右侧假体内缘局部不连贯，可见不规则囊状高信号影延伸入胸壁肌间隙内。

图2 双乳注射隆乳术后，双侧乳腺后间隙假体。A、B.双乳腺体内多发囊状不规则长T2信号影，内信号不均，假体破裂、移位（胸壁软组织间及腺体内）。C、D.动态增强及减影，右乳外上象限见不规则结节，多发毛刺，邻近皮肤略内凹，右乳外上象限结节明显强化，双乳多发囊状长T1、长T2信号影未见强化。病理：右乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级）。

4.感染

10例患者15只乳腺存在感染，部分表现为皮肤增厚水肿，其中9例患者术后证实乳腺内及胸大肌后间隙可见大量脓汁，1例患者为哺乳期，术后证实双乳内见大量乳汁淤积。

5.合并肿瘤

11例患者12只乳腺腺体内出现肿块或结节，其中5例5只为恶性肿瘤，MRI表现为不规则形肿块或结节，明显不均匀强化，部分呈环形或分隔样强化，边缘大多见毛刺影，部分患者伴有局部皮肤增厚改变，时间-信号强度曲线2例为早期快速上升，后期平台型，2例为平台型，1例为上升型，5例患者病理证实均为乳腺浸润性导管癌。乳腺腺病1例1只，MRI表现为强化结节，时间-信号强度曲线呈上升型。乳腺纤维腺瘤4例4只，MRI表现为腺体内结节状强化灶，部分内可见低信号分隔影，边缘清晰，时间-信号强度曲线呈上升型。乳腺囊肿1例2只，MRI表现为长T2类圆形结节。

图3 双乳注射隆乳术后，双侧乳腺后间隙假体，双乳腺体结构紊乱，腺体后方、胸肌间见不规则混杂信号影，增强扫描双乳内不均匀强化。

表1 接受聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症发生率

6.残留

3例患者6只乳房已行手术将水凝胶取出，复查MRI发现有水凝胶残留，表现为斑片状、结节状T2WI高信号影，分布位置多样，游离于双乳腺体内、双乳皮下脂肪层、胸大肌以及胸壁等处。见表1。

讨 论

我国在20世纪90年代，聚丙烯酰胺水凝胶作为无毒、环保、低排异性的新人造脂肪投入生产，并在整形美容行业进行了大规模的使用，从简单的隆鼻、丰太阳穴，到大一些的隆乳以及各种软组织凹陷填充，随着美容机构的增多及人们对美的意识的提高，在短短时间内，风靡全国，特别是作为隆乳材料，广为使用。它作为复合材料，对人体是无毒，相容性极佳，但是在国内广泛使用了之后，其弊端纷纷表现出来，它在人体内分解成单体之后，对人体的损害极大，能够影响到人的神经系统，造成内分泌的紊乱，还有致癌的危险，在数年间，出现不同程度的并发症，乃至未来安全性的不确定等因素，给注射隆乳患者带来了身心双重伤害。奥美定注射后出现并发症并致患者前来就诊的原因主要包括以下几个方面：①硬结：注射时乳腺后压力随注射物的增加而上升，水凝胶具有向压力低的方向扩展的趋势，而水凝胶囊壁较薄且脆，破裂后可使水凝胶向周边扩散，形成孤立结节或散在的团块，MRI表现为乳腺内、皮下或胸大肌出现单个或多个大小不等的长T2信号结节影，本研究中同样以发现硬结来诊的患者最多。②疼痛：可表现为触痛、压痛、胀痛等。③破裂：主要为水凝胶具有流动性，乳腺组织较疏松，因重力作用随体位变化而游走，可导致双乳不对称或变形等，甚至破溃流出，形成窦道，本研究中16例患者双侧乳房不对称，10例患者乳房变形，其中1例患者形成窦道。破裂分为囊内破裂及囊外破裂[6]，囊内破裂的MRI特征为假体内部出现多发弧形线条状低信号影，即“条丝征”，或假体局部轮廓改变出现“泪滴征”或“鼻征”，囊外破裂即在纤维囊外出现高信号的游离水凝胶影像。囊壁破裂后部分水凝胶可沿肌束向胸肌内浸润，分布广泛，并呈条索状，乳房亦失去正常形态。④感染：大部分患者因注射时无菌操作不严格所致或填充物细菌污染，可表现为乳房明显增大、胀痛或具有波动感，皮肤温度升高等，部分患者可出现发热等临床症状[7]。本研究中有4例患者出现发热症状，其中 1例患者哺乳期出现乳房迅速增大、疼痛，术后见大量乳汁与凝胶状物质混合。⑤乳房不对称或变形：形成原因较多，主要由于囊壁破裂，造成乳腺缩小等，或是由于水凝胶稀释比例不同及两侧乳腺注射量不一致所致。

对于隆乳患者，术后除了外观上的改变，了解植入假体及相邻组织的情况也是很必要的，特别是出现并发症时，了解这些情况对于指导临床采取相应措施至关重要。由于MRI具有多方位成像特点，并可清楚显示聚丙烯酰胺水凝胶的分布情况及其与周围组织的关系[8-9]，使MRI准确显示隆乳术后并发症成为可能。水凝胶信号与水相似，正常MRI表现为长T1长T2信号，边缘光滑的半球形，信号均匀，内部无分隔，周围为低信号包膜，为假体注入后形成的纤维组织。FSE T2WI脂肪抑制序列由于抑制了皮下及乳房内脂肪高信号的干扰，使得富含水分子而表现为明显高信号的水凝胶与周围组织形成鲜明的对比，因此TSET2WI为观察 水凝胶分布范围的最佳序列[10]；动态增强扫描后由于腺体内水凝胶不强化，而病变大多数均有不同程度强化[11]，因此增强扫描可以进一步鉴别腺体内的硬结与病变，本组病例中，发现肿瘤11例，其中5例为恶性肿瘤，呈明显不均匀强化，部分呈环形或分隔样强化，而仅进行普通平扫容易漏诊。注射隆乳后水凝胶一旦游离到组织间隙后，一次手术很难将其全部取出，本组病例中有3例术后随访患者，均发现有不同程度的水凝胶残留，MRI可以客观评价水凝胶取出效果，便于患者术后随诊观察及后续治疗。

综上所述，MRI可清楚显示聚丙烯酰胺水凝胶的分布情况及其与周围组织的关系，对隆乳术后并发症的诊断以及帮助确定手术指征和手术方式等方面都有较明显优势，且MRI具有无创伤、无射线辐射、软组织分辨率高以及多方位成像等优点，可作为注射水凝胶患者的诊断、评价手术效果以及术后随访的首选检查方法。