揿针联合西药治疗慢性充血性心力衰竭30例*

霍根红

(河南中医药大学第三附属医院心血管二病区，河南 郑州 450008)

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是心衰的常见症型，是各种器质性或功能性心脏疾病损害心室充盈或射血能力，从而导致心功能不全的一组综合征[1]。临床特点是体(肺)循环瘀血或灌注不足，临床表现是呼吸困难、水液潴留和体力活动受限等，是心血管疾病最主要的死因之一。CHF病死率高，并且其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，严重威胁着我国人民的健康，给家庭和社会带来严重的心理和精神负担，因此心力衰竭成为临床工作者研究的重点，也成为全球关注的重要公共卫生问题。2017年6月—2018年6月，笔者采用揿针联合西药治疗慢性充血性心力衰竭30例，总结报道如下。

1 一般资料

选取在河南中医药大学第三附属医院心血管病区住院的60例慢性充血性心力衰竭患者，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄平均(63.5±9.8)岁；病程平均(6.1±0.9)年；NYHA心功能分级，心功能Ⅱ级9例，心功能Ⅲ级21例；其中原发冠心病19例，高血压11例。对照组30例，男17例，女13例；年龄平均(61.9±10.2)岁；病程平均(6.5±1.2)年；NYHA心功能分级，心功能Ⅱ级10例，心功能Ⅲ级20例；其中原发冠心病18例，高血压12例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]中有关慢性心力衰竭的诊断标准。心脏病性质及程度判断：①左心室增大，左心室收缩期末容量増加，心脏彩超左室射血分数≤40%；②有基础冠心病病史、症状及体征;③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。及Framingham心衰诊断标准[3],主要标准：①阵发性夜间呼吸困难；②颈静脉怒张；③肺部啰音；④胸片示心影增大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦中心静脉压升高〔右房压>1.6 kPa(16 cmH2O)〕；⑧血循环(臂肺循环)时间≥25 s；⑨肝颈回流征阳性；⑩抗心力衰竭治疗后，5 d内体质量下降≥4.5 kg。次要标准(次要标准与其他医疗状况无关时才被接受):①双侧踝部水肿；②夜间阵发性咳嗽；③日常活动感呼吸困难；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥生活能力下降至既往最大值的33%以下。⑦心动过速(心率≥120次/min)。具备上述2项主要标准或1项主要标准加2项次要标准可作出临床诊断。

2.2 中医诊断标准

按照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[4]和《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]中的有关气虚血瘀的辨证标准。主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿。次症：面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合美国纽约心脏病学会(NYHA)分级标准中心功能Ⅱ级和Ⅲ级的心衰患者；②符合中医心衰病属气虚血瘀者；③病因属冠心病、高血压性心脏病患者；④年龄在45～80岁；⑤自愿签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①妊娠或哺乳期妇女患者；②有原发的严重的肝肾等内科疾病；③有明显神经行为异常的病史；④急性心力衰竭；⑤肿瘤晚期多发转移的患者；⑥不同意参与本次研究或中途退出者。

4 治疗方法

对照组口服缬沙坦胶囊(由北京诺华制药有限公司生产，批号 X2488， 规格 80 mg×7粒)80 mg，1 d 1次；美托洛尔缓释片(由阿斯利康制药有限公司生产，批号 1812107，规格 47.5 mg×7片)47.5 mg，1 d 1次；呋塞米片(由万邦德制药集团生产，批号 H13022244，规格 20 mg×100片)20 mg，1 d 1次；螺内酯片(由浙江亚太药业股份有限公司生产，批号 A181213，规格20 mg×100片)20 mg，1 d 1次；地高辛片(上海上药信宜药厂有限公司生产，批号 020180704，规格0.25 mg×100片)0.125 mg，1 d 1次。治疗组在对照组治疗基础上给予揿针治疗，主穴：双侧内关、气海、膈俞、水泉等。加减：气虚血瘀者，加膈俞、太冲、悬钟。操作方法：采用长度为22 mm，直径为1.3 mm的华佗牌揿针(由苏州医疗用品有限公司生产，批号 200704)。操作方法：①进针：一手固定腧穴部皮肤，另一手持镊子夹持针尾直刺入腧穴皮内。②固定：透气防敏胶布直接覆盖、粘贴固定于局部。③固定后刺激：宜每日按压胶布 3～4次，每次约1 min，以患者耐受为度，2次间隔约4 h。埋针时间夏天24 h，其他季节2～3 d。④出针：一手固定埋针部位两侧皮肤，另一手揭开两对侧胶布，然后捏住两侧胶布，垂直于皮肤将针取出。留针2 d更换1次，1个疗程21 d。两组均治疗21 d判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 疗效指标检测

血浆NT-proBNP水平、心脏彩超LVEF值、NYHA心功能分级:按照美国纽约心脏病学会(NYHA)[6]分级标准，分为4级。Ⅰ级：日常活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，日常活动下可出现症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动即引起症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在症状，活动后加重。

5.2 安全性指标检测

血常规、尿常规、粪常规、电解质、肝功能、肾功能、胸片及常规12导联心电图(分别于治疗前后各项指标均各检测1次)，注意记录有无发生不良事件。

6 疗效判定标准

按照NYHA分级法[6]。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者。有效：心功能提高1级，但不足2级者。无效：心功能提高不足1级者。恶化：心功能恶化1级或1级以上者。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.41，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组慢性充血性心力衰竭患者疗效对比

8.2 两组治疗前后NT-proBNP对比

见表2。

表2 两组慢性充血性心力衰竭患者治疗前后NT-proBNP后对比

组 别例数治疗前治疗后治疗组302656.05±1002.31587.53±198.71**##对照组302375.13±986.21921.25±256.78**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.3 两组治疗前后心脏彩超LVEF值对比

见表3。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3043.78±4.3950.39±2.97**##对照组3041.10±3.9844.29±4.08**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.4 安全分析

在本研究过程中，两组患者均未见明显不良反应。一般项目，血、尿、粪便常规，肝功，肾功，电解质及心电图在治疗前后差别均无统计学意义(P>0.05)。

9 讨 论

慢性充血性心力衰竭是严重心脏疾病发展到终末阶段的临床综合征，严重威胁着人们的身体健康，长期的神经内分泌系统过度激活会引起心室的重构、功能的改变等，这也是心衰的重要发病机制。神经内分泌系统过度激活主要指交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)过度激活，其在早期一定程度上增强了患者的心肌收缩力和心输出量;但随着疾病的发展，逐渐变为毒害作用，心脏后负荷加重，诱发并加重心力衰竭，对机体产生很多有害的影响。因此，在治疗中不仅重视临床症状的改变，更重要的是针对心肌的重塑机制，延缓其发展，降低心衰的致残率及病死率。西医治疗的原则是强心、利尿、扩冠，修复衰竭的心肌细胞，使细胞因子的激活和心肌的重塑之间的恶性循环发生根本性的变化。目前，心衰的治疗，不论从机制的研究还是药物的治疗上都取得了长足的进展，但心衰的治疗依然不理想。

本病在中医学上属于“喘证”“心悸”“水肿”的范畴，气虚阳虚为本，痰瘀水湿为标，相互影响错综复杂。即心气虚无力运血，进一步发展为气虚血瘀，痰饮内停等一系列阴阳失调的病理改变。王永霞等认为：痰饮出现在本病的早期，但贯穿着心衰整个发展过程，气虚、血瘀、痰饮相互影响[7]。宋新安[8]认为：本病的病机是气血阴阳虚衰，或携湿、携痰、携瘀而出现本虚标实之像。总之，各家医师认为本病的病机是本虚标实，气虚、阳虚为本，瘀血，水停为标。

揿针即皮下埋针，通过皮下或者皮内浅刺，并且长时间留针的方法达到治疗效果，从而减少针刺次数、减弱疼痛、延长时间、达到提高疗效的目的。揿针治疗方法简便易行，甚至对患者培训后就可以自行埋针，疗效确切，成本低廉，并且不增加心脏负荷。揿针刺入人体时产生微电流，引起针刺处电位差的改变，达到调和气血阴阳、疏通经络、扶正祛邪的目的。揿针安全且无痛或微痛，刺激时间长，且不影响日常生活，研究发现其具有抑制RAAS系统，促进血管活性物质释放，调节自主神经活性功能[9-10]，可以在临床上广泛使用。在本研究中选用内关为手厥阴心包经穴，是治疗心胸疾患之要穴；气海助阳益气；膈俞理气宽胸，活血通脉；水泉通经活络利水。选取以上诸穴揿针治疗取得良好的临床疗效，治疗组患者治疗后的有效率为90.0%，对照组有效率为70.0 %，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者NT-proBNP、心脏彩超LVEF值对比，差别有统计学意义(P<0.01)。并且没有明显不良反应。

综上所述，揿针治疗慢性充血性心力衰竭疗效显著，能够明显改善心脏功能，并且安全性高，针药合用起到增强疗效，优势互补的作用。