超广角眼底成像在近视患者周边视网膜病变的临床应用

汤云霞，陈倩茵，李梦媛，张赛赛，张静琳

(爱尔眼科医院眼底病科，广州 510000)

近视已成为日益严重的健康问题，近视眼的患病率随年龄增长而增加，其中以青少年患病率为最高[1]。近视眼不仅仅是屈光性眼病，还常伴有特征性的后极部和周边部视网膜病变[2]。视网膜周边部病变是指正常的视网膜结构因退行性变、血管损害或机械性牵拉所致的改变，是导致视网膜脱离的主要病因，其发病原因不详，但临床资料[3]表明其与近视明显相关。近视患者随着度数的增长及眼轴的增加，视网膜周边部也会有不同程度的改变，并且还可能不断进展。常见的视网膜周边部病变性质分为霜样变性、树枝样变性、格子样变性、玻璃体牵引灶、囊样变性、非压迫性发白、视网膜裂孔及视网膜脱离[4]。近几年又将霜样变性、树枝样变性及蜗牛迹样变性均归类于视网膜格子样变性[5]。视网膜裂孔、格子样变性、玻璃体牵引灶及囊性视网膜突起病变均为视网膜脱离的危险因素。因此，应对近视患者进行详细的术前眼底筛查，对发现有视网膜周边部病变的近视患者应从严掌握屈光手术的适应证。准备做屈光手术的患者，术前若发现有临床意义的周边部视网膜病变，需预防性处理这些潜在的视网膜病变[6]。目前尚无快速、有效的检查设备应用于屈光手术前眼底的筛查，欧堡Daytona超广角眼底成像系统是最新一代的眼底检查仪器，具有免散瞳、非接触、超广角等特点[7-8]，一次即可显示眼底200°的范围，明显提高了工作效率，同时也避免了散瞳带来的危险和不舒适感。爱尔眼科医院应用欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜及三面镜对屈光手术前患者进行眼底周边部视网膜病变的筛查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：2017年6月至2018年3月在爱尔眼科医院屈光手术中心就诊患者1 000例(2 000只眼)，年龄18～40岁，眼压＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，近视度数小于-12.00 DS，矫正视力≥0.8。排除标准：既往有其他眼部手术史；有眼外伤史；有斜弱视病史；有圆锥角膜及角膜斑翳者；有明显的晶状体或玻璃体混浊。本临床研究已通过爱尔眼科医院医学伦理委员会审查和批准，并获得患者知情同意。

1.2 检查方法

屈光手术前的常规检查包括裸眼远近视力、裂隙灯检查、电脑验光、综合验光仪验光、非接触式眼压计测量眼压、角膜地形图等，并做好详细记录。

连续检查患有不同程度近视患者1 000例(2 000只眼)，先于小瞳下在暗室内由1名技师应用欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜拍摄眼底图像(正位、上方、下方、鼻侧及颞侧方位)，保存图像，并记录检查的时间。由1名医师单独通过欧堡超广角激光眼底镜的扫描图像作出诊断并记录病变的眼别、类型及位置。散瞳后再由另1名临床经验较丰富的医师对患者进行三面镜检查，并详细记录检查结果及检查时间。为便于描绘检查所见，以涡静脉壶腹作一环形连线作为眼底后极部和周边部的分界线。将检查结果分类汇总，对比2种不同检查方法对于眼底周边视网膜病变的检出阳性率的一致性。

1.3 统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，分别统计欧堡Daytona超广角眼底成像检查和三面镜检出周边部各种视网膜病变眼数，将结果进行Kappa一致性检验分析，以Kappa值的大小和范围来评判两种检查方法的一致性。

2 结果

2.1 一般情况

本研究对1 000例(2 000只眼)患者进行眼底检查，其中男455例(910只眼)，女545例(1 090只眼)，平均年龄27.12岁；平均近视病史12.69年；平均眼压16.88 mmHg。

2.2 检查时间

欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜眼底检查的时间为(2.76±0.45) min；三面镜检查时间为(6.48±1.25) min。

2.3 近视度数与病变分布

低度近视组：＜-3.00 DS为154例(308只眼)，其中超广角照相发现45只眼有周边部视网膜病变，三面镜下发现46只眼有周边部视网膜病变。中度近视组：-3.00～-6.00 DS中度近视为628例(1 256只眼)，其中超广角照相发现197只眼有周边部视网膜病变，三面镜下发现204只眼有周边部视网膜病变；高度近视组：＞-6.00 DS高度近视为218例(436只眼)，其中超广角照相发现68只眼有周边部视网膜病变，三面镜下发现72只眼有周边部视网膜病变。两种检查方法对于不同度数近视的检出阳性率具有很好的一致性(Kappa值0.8～1.0)，中高度近视周边部视网膜病变的发病率高于低度近视(表1)。

2.4 免散瞳下Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜眼底检查结果

在2 000只受检眼中，周边部视网膜病变发病率为15.50%，其中各种周边部视网膜病变的发病率分别为：视网膜格子样变性8.05%，单纯视网膜裂孔1.55%，视网膜变性裂孔伴浅脱离0.30%，视网膜非压迫性发白2.60%，视网膜铺路石样变性1.10%，玻璃体牵拉视网膜病变1.50%，囊性视网膜突起病变0.40%。

2.5 散瞳下三面镜眼底检查结果

在2 000只受检眼中，周边部眼底多呈不同程度改变，周边部视网膜病变发病率为16.10%。其中各种周边部视网膜病变的发病率分别为：视网膜格子样变性8.20%，单纯视网膜裂孔1.75%，视网膜变性裂孔伴浅脱离0.30%，视网膜非压迫性发白2.60%，视网膜铺路石样变性1.10%，玻璃体牵拉视网膜病变1.65%，囊性视网膜突起病变0.50%。

以上两种检查各种周边部视网膜病变的发病率分别经过Kappa一致性检验得出Kappa值为0.8～1.0，说明这2种方法具有很好的一致性(表2)。

表1 近视度数与病变检出率Table 1 Degree of myopia and detection rate of pathological changes

表2 两种检查结果对比Table 2 Comparison of the results of two types of examinations

2.6 处理及随访

上述患者中有视网膜格子样变性、单纯视网膜裂孔、视网膜变性裂孔伴浅脱离、玻璃体牵拉视网膜病变及囊性视网膜突起病变215只眼均在爱尔眼科医院进行了视网膜激光光凝治疗；部分视网膜霜样变性、视网膜非压迫性发白及铺路石样变性建议定期观察。经激光光凝治疗的患者均于治疗后1～2周在小瞳下进行欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜检查，发现激光光凝斑反应均良好，5例视网膜变性裂孔伴浅脱离患者经过视网膜激光治疗后连续观察3个月，发现浅脱离范围无扩大，视网膜下液部分吸收，建议继续观察，暂时未行屈光矫正手术。其他患者均在1个月后进行了屈光矫正术，随访1～6个月，发现原病灶周围激光斑色素形成良好，未发现新发视网膜裂孔及视网膜脱离等并发症。

3 讨论

据文献报道在近视的眼底病变中，周边视网膜病变的危害性仅次于黄斑病变，但由于其不直接影响中心视力，多不易被早期发现，因而较黄斑病变具有更大的危险性[9]。视网膜周边部病变的检出率随着近视屈光度的增加而增高，说明近视性屈光不正与视网膜周边部退行性病变之间存在明显的相关性，对于低度近视的患者即使无症状也应定期进行眼底周边部检查[10]。本研究检出的周边部视网膜病变主要包括视网膜格子样变性、单纯视网膜裂孔、视网膜变性裂孔伴浅脱离、视网膜非压迫性发白、视网膜铺路石样变性、玻璃体牵拉病变及囊性视网膜突起病变。视网膜格子样变性在本研究中的检出率为8.05%。有研究[11-12]指出：在视网膜脱离患者中大约是30%，伴有近视的患者其视网膜脱离的危险性明显增加；囊性视网膜突起与无症状的小马蹄形裂孔和视网膜下少量液有关。因此对于这些视网膜脱离的高危因素，需要早期发现和治疗。

目前检查眼底周边部视网膜病变的主要方法有直接眼底镜检查、间接检眼镜检查及三面镜检查，要详细观察眼底周边部病变必须散瞳，但是散瞳检查眼底需考虑患者的内科情况，对患者的眼压、前方深度等都有一定的要求，且需等待20～30 min瞳孔才能充分散大。直接检眼镜是使用较早的较普遍使用的眼底检查设备，但由于其检查距离近、所见范围小、照明度低，对有屈光间质混浊的病变，容易误诊、漏诊；间接检眼镜放大倍数较小，眼底的一些细微病变不易分辨，且为倒像，检查者不易掌握[13]。三面镜检查的范围大、立体感强，在裂隙灯下使用时其放大倍数也更大，因此对于较小的病灶如玻璃体牵拉、视网膜较小的裂孔及囊性视网膜突起等这一类病灶有较高的检出率，但三面镜检查时必需接触患者的角膜，检查前需滴用表麻药及角膜保护凝胶，在检查过程中患者会有较明显的眼球压迫感，裂隙灯光照射的刺激感，对于不配合的患者，也会出现一些病变的漏查、漏诊，而且检查出来的病变只有通过医生的描述，患者不易理解。以往常用普通眼底照相机对周边部视网膜病变进行图像采集，但周边病变聚焦困难，成像往往会不清晰，对于较大的病灶还需要有经验的技师或医师进行多方位拼图，大大延长了检查的时间。

欧堡Daytona 200度超广角眼底成像系统是以激光共焦扫描检眼镜为基础，结合椭圆镜面的设备，椭圆镜面的优点是具有两个共轭焦点，其优势在于：1)免散瞳。即使在小瞳下也可以避开瞳孔的影响形成宽角扫描；2)超广角。眼底成像系统能够一次拍摄到视网膜的大部分范围，按眼内角计算约为200°(约占视网膜面积的80%)，通过眼位的引导(上方、下方、鼻侧和颞侧4个方位)，就可拍摄到220°～240°整个视网膜的图像[14]，对于较大的病灶可以在一张图像上就能完全展现；3)省时。Daytona眼底成像系统平均检查时间为(2.76±0.45) min；三面镜平均检查时间为(6.48±1.25) min，节省了近2倍的时间；4)图像清。200°超广角眼底成像拍摄照片的分辨率高达3 900像素×3 072像素，对于微小的病变还可以使用“放大镜”功能；5)临床实用价值。200°超广角眼底成像系统具有强大的图像数据库管理功能，能更好地存储患者多次的影像资料，便于患者复查时进行前后的对比，还可以通过互联网或局域网实现远程浏览图像，对于有周边部视网膜病变的患者，医生可以更客观直接地和患者一起查看并解释病变的类型、范围等，这样患者更容易理解病变的危害性，更容易接受进一步的治疗。本研究尚存在以下不足：1)由于检查者操作经验不足、患者配合程度不佳、睫毛太长等因素的影响，有时视网膜上方及下方的成像欠清晰，本研究中有3只眼的视网膜格子样变性，4只眼的视网膜裂孔，3只眼的玻璃体牵拉和2只眼的囊性视网膜突起在超广角照相中均未被发现；2)由于欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜利用共轭双焦点的原理成像，图片可存在轻微变形失真，需医师熟练掌握调整图片的色调、亮度、对比度等阅片技术，同时还需要医师对于视网膜异常的判断有一定的临床经验积累[15]。

本研究中欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜共检出310只眼，检出率为15.50%，而三面镜检查共检出322只眼，检出率为16.10%。有学者[16]曾对LASIK术前4 248眼进行大样本病例检查，发现视网膜周边变性率为18.31%，与本研究中Daytona 200度超广角眼底成像对视网膜周边部病变15.50%的检出率无明显差异。通过两种检查方法的结果分析对比可发现：对于视网膜裂孔伴浅脱离、视网膜非压迫性发白及视网膜铺路石样变性病灶，2种检查方法的检出率是一致的；而对于部分视网膜格子样变性、单纯视网膜裂孔、玻璃体牵拉及囊性视网膜突起这类病灶，欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜下会有小部分的遗漏，主要是由患者眼位引导的不配合及睫毛的遮挡而造成，但通过检出率的统计学分析，两组检查结果无明显统计学差异；其中有临床意义的视网膜格子样变性、视网膜裂孔、视网膜变性裂孔伴浅脱离、玻璃体牵拉视网膜病变及囊性视网膜突起病变215只眼均已行预防性视网膜激光光凝治疗。

综上所述，欧堡Daytona 200度超广角激光扫描检眼镜不仅可以应用于屈光手术前眼底检查，为屈光手术术前发现眼底周边部视网膜病变提供了一条省时高效的途径，可辅助医师术前评估患者手术时机的选择，术后可能出现的眼底变化及视力变化情况，从而建立手术患者的个性化手术方式选择及随访，最大程度地降低患者术后并发症出现的风险，也可以应用于糖尿病视网膜病变的早期筛查和随访，可以帮助更多的临床医师及时发现各种眼底病变，特别是周边部的视网膜病变，并及时治疗，更好地为患者服务。