自血疗法联合雷公藤多苷片治疗银屑病血热证临床观察*

贺 琪 石 全 皮先明 郑 毅 李家文

银屑病，中医学称为白疕、牛皮癣等，是一种具有遗传倾向的免疫介导的慢性炎症性皮肤病，其发病机理迄今未明，治疗方案复杂多样，但疗效不一，无法根治，严重影响患者的身心健康，对银屑病病机和治疗的探索至今仍是被广泛研究的热点和难点。中药雷公藤治疗银屑病的历史悠久，无论单味还是复方制剂均能缓解其临床症状[1]，中医自血穴位注射疗法(即自血疗法)对包括银屑病在内的多种顽固性皮肤病皆有疗效[2]，本研究观察了自血疗法联合雷公藤多苷(tripterygium wilfordii polyglycosidium，TWP)治疗寻常型银屑病血热证的临床效果，并与单用雷公藤多苷的疗效比较，以探讨该联合治疗方案对银屑病血热证的作用及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例均为我科2016年1月—2018年8月的门诊或病房患者。将60例银屑病患者随机分为2组，银屑病1组共30例；男18例，女12例；平均年龄(43.21±9.9)岁；病程0.5～16年，平均(4.7±1.7)年；银屑病面积和严重程度指数(Psoriasis Area and Severity Index，PASI)评分7～32分，平均(19.27±7.32)分。银屑病2组共30例：男14例，女16例；平均年龄(46.21±7.8)岁；病程1～14年，平均(5.1±2.1)年；PASI评分6.5～31分，平均(19.06±6.96)分。2组受试者的年龄、性别、病程及PASI评分数值均无统计学差异(P>0.05)。本研究已获湖北省中医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中国临床皮肤病学》[3]中寻常型银屑病的表现：起病急骤，皮损初为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩大为境界清楚的红色斑块，具有点滴状、斑块状、砺壳状、地图状、钱币状等形态，上覆成层银白色鳞屑(蜡滴现象)，刮除鳞屑可出现薄膜现象和点状出血。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中银屑病血热证的表现：皮疹多为点滴状，颜色鲜红，发展迅速，成层鳞屑，瘙痒剧烈，抓之可有点状出血，伴随有口干舌燥、咽喉干痛、心烦易怒，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦滑或滑数。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：1)符合《中国临床皮肤病学》寻常型银屑病诊断标准者；2)符合《中医病证诊断疗效标准》银屑病血热证诊断标准者；3)年龄≥18岁、≤65岁，性别不限；4)签署知情同意书。排除标准： 1)入选前1个月内曾接受局部药物治疗，或入选前3个月内曾进行免疫抑制剂、糖皮质激素或维A酸类等药物的系统治疗；2)有肝、肾功能损害，或患有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、肿瘤等系统性疾病，或患有精神疾病者；3)对TWP过敏者；4)妊娠或哺乳期妇女；5)无法遵医嘱治疗，影响疗效判定者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法银屑病1组给予TWP(10 mg/片，上海复旦复华药业有限公司，国药准字Z31020415) 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素软膏，2次/d，连续8周。银屑病2组给予TWP 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素软膏，2次/d；给予自血疗法，嘱患者端坐，常规消毒后抽取肘部正中静脉血约2 ml，立即注射到患者双侧曲池穴或足三里穴(2组穴位轮流选用)，每个穴位分别注射约1 ml，隔日1次，每周3次，连续8周[5]。

1.4.2 观察指标应用PASI评分评估银屑病1组和2组治疗前后的临床病情，并应用疗效指数对临床疗效进行判定。PASI评分方法[6]：将皮损严重程度按照红斑、鳞屑和浸润的程度分为无0分，轻度1分，中度2分，重度3分，极重度4分；皮损面积<10%计1分，10%～20%计2分，>20%～50%计3分，>50%～70%计4分，>70%～90%计5分，>90%～100%计6分；PASI总分=(0.1×头部皮损严重程度×头部皮损面积)+(0.2×上肢皮损严重程度×上肢皮损面积)+(0.3×躯干皮损严重程度×躯干皮损面积)+(0.4×下肢皮损严重程度×下肢皮损面积)。

1.4.3 疗效判断标准应用治疗有效率[7]来判断临床疗效。疗效指数=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。治愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数<90%；有效：20%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<20%。愈显率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者PASI评分比较治疗前，银屑病1组与银屑病2组的PASI评分无统计学差异(P均>0.05)。治疗后，2组的PASI评分均较各组治疗前的数据显著降低(均P<0.05)，且银屑病2组的PASI评分明显低于银屑病1组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者PASI评分比较 (例，

注：与银屑病1组治疗前相比，1)P>0.05；与同组治疗前相比，2)P<0.05，3)P<0.01；与银屑病1组治疗后相比，4)P<0.01

2.2 2组患者临床疗效比较银屑病1组和2组的愈显率分别为56.67%(17/30)和83.33%(25/30)，2组比较，差异具有显著性(χ2=5.079，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗愈显率比较 (例，%)

注：与银屑病1组相比，1)P<0.05

2.3 不良反应银屑病1组有2例，银屑病2组有1例，出现口干、恶心、胃部不适等胃肠道症状，未予处理，嘱其静坐或平躺休息，1～4 h后均自行缓解；银屑病2组有4例出现穴位注射后较强烈的酸胀感，未予处理，嘱其静坐或平躺休息，0.5～3 h后均自行缓解。2组患者均未见血尿常规、肝肾功能及心电图等异常表现或其他不良反应，没有因不良反应而退出研究者。

3 讨论

现代中医认为，血热是促使银屑病发生的主要内因，情志内伤、饮食不节、外感风邪等多种诱因可引起血热。若未得到及时治疗，热壅血络则发红斑，风热燥盛则搔起白屑，若风热燥邪久羁致阴血内耗，则血枯燥而难荣于外，久病不愈[8]。因此，对银屑病血热证的治疗尤为重要。

本研究观察发现，寻常型银屑病血热证患者口服TWP治疗8周后，临床症状明显缓解，PASI评分显著下调，说明TWP对该证候的患者具有明显的临床疗效，这与以往的研究结果一致[1]。辅助性T细胞17(T-helper 17 cell，Th17 细胞)是新近鉴定出的促炎CD4+T细胞亚群，已被证实是介导银屑病免疫炎症的关键成分[9, 10]，雷公藤内酯醇是TWP的重要效应成分，能在体外环境下抑制Th17细胞的分化发育[11]，并能阻断IL-23/Th17(IL-17)炎症轴以减轻哮喘小鼠模型的气道炎症[12]，故此可以推测，TWP通过雷公藤内酯醇抑制Th17细胞介导的炎症应答，由此缓解银屑病的临床病情。

然而，尽管TWP能够缓解寻常型银屑病血热证患者的临床症状，银屑病1组的愈显率仅达到56.67%，尚需配合其它疗法改善治疗效果。中西医诊疗共识建议，轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主者，如外用药物疗效不满意，则可进行光疗或系统治疗；如单一疗法效果不明显，则应给予联合、交替或序贯治疗，但应警惕不良反应[13]。近年来，中医自血疗法在临床上的应用日渐广泛，发展至今改进为自血穴位注射疗法，集中医传统疗法的针刺、放血及穴位注射3种疗法于一体，具有促进细胞吞噬及抗体产生、抑制变态反应、改善机体的微循环、加速疾病愈合等作用，并通过针刺达到协调阴阳、调整脏腑经络功能的作用，选取曲池穴和足三里穴相配施行自血疗法可起到疏散风邪并决阳明之壅塞、清热解毒、健脾利湿、调和营卫、疏通经气等作用，以促进包括血热证在内的多种证型的皮肤病缓解，且不良作用小、操作简便、成本低廉，是一种十分适合临床推广的辅助治疗[2，14]。本试验观察到，与单用TWP治疗寻常型银屑病血热证相比，自血疗法联合TWP的方案不但使愈显率显著提高，也令患者PASI评分进一步下调，且未发生严重不良反应，说明该联合治疗方案缓解寻常型银屑病血热证的作用优于TWP，且安全便捷，具有更好的临床优势。

目前，针对自血疗法及其对银屑病作用的研究尚少，本试验首次探讨自血疗法联合TWP对银屑病的影响，为银屑病血热证的治疗提供了新的思路，并为进一步研究自血疗法和TWP的作用机理，及其治疗银屑病的机制充实了理论和试验基础。