损伤控制技术诊断急性肢体骨筋膜室综合征

解杰 杨帆 陈驾君 李辉 赵鸿 白祥军

临床上，死亡的病人中50%是因为伤后早期的 严重生理功能紊乱和后期的多器官功能衰竭，因此创伤急救逐步衍生，并发展出损伤控制的概念［1］。下肢挤压伤是临床常见的损伤类型，原发伤可仅为不同程度的软组织和肌肉损伤，伤后却可因急性肢体骨筋膜室综合征（acute extremity compartment syndrome,AECS）诱发坏疽而截肢，亦可因合并挤压综合征（crush syndrome, CS）、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）而直接危及生命［2］。AECS 发病的个体差异化较大，潜伏期和典型临床症状因人而异，伤肢外观的完整亦具有极大的欺骗性，特别是当病人存在休克、意识障碍或截（偏）瘫时，极易发生延迟诊断和漏诊。一旦错过干预窗口期，则伤情进展极快，当晚期出现内环境紊乱和生理储备耗竭时，疗效和预后欠佳［3］。因此，AECS 重在早期诊断、及时治疗和预防器官损伤，以降低病人的致残和死亡率。

随着科技的发展，无创和微创技术在创伤急救中发挥着越来越重要的作用［4］。这些诊疗技术对机体的损伤极小，不仅可以高效、快捷、精准地评估伤情，更是避免了对内环境的干扰和生理储备的破坏，为后续确定性治疗创造了机会，我们将这些符合损伤控制原则的新技术统称为损伤控制技术（damage control techniques, DCTs）［5］。我科近年来在下肢挤压伤的诊疗中，联合应用了一系列的DCTs，现报告如下，以期为今后DCTs的持续改进和应用推广提供理论依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①伤后6 h内入院，确诊为下肢挤压伤，可合并闭合性、Gustilo Ⅰ型或Ⅱ型骨折，无急诊血管探查指征；②入院时伤肢即存在骨筋膜室高压状态或AECS早期表现。

排除标准：①既往存在影响下肢循环、感觉和运动的疾病；②住院期间发生致死性合并伤影响预后（简明损伤评分均≤3 分）；③出院时仍有意识障碍（格拉斯哥昏迷评分≥13分）和截（偏）瘫影响肢体功能评价。

二、一般资料

本研究共有66 例病人入选，其中男42 例（42/66，63.64%）、女24 例（24/66，36.36%），年龄为（35.42±14.16）岁（16～67岁）。致伤原因：交通事故伤30例，重物压砸伤22例，高处坠落伤10例和钝器殴击伤4例。合并伤：颅脑损伤17例，胸部损伤14例，脊柱和骨盆损伤11例，腹部损伤8例，多处软组织损伤46例；损伤严重度评分（injury severity score, ISS）为（19.52±6.38）分（10～27 分）；骨折情况：伤肢骨折50 例，无骨折病人16 例，其中胫骨骨折44 例、股骨骨折17例、腓骨骨折15例、跟骨骨折10例和跖骨骨折7例；多发性骨折27例。

根据病人诊断过程中是否采用DCTs 将病人分为非DCTs诊断组（常规组15例+DCTs治疗组13例）和DCTs 诊疗组（38 例）。常规组15 例，诊断和治疗采用常规方法，均未应用DCTs；DCTs 治疗组13 例，用常规方法诊断但是采用DCTs治疗AECS；DCTs诊疗组38例，同时采用DCTs诊断和治疗AECS。

经比较分析，非DCTs 诊断组和DCTs 诊疗组病人的性别、年龄、ISS 评分、伤后入院时间、肢体骨折例数和入院时AECS 例数等一般资料指标比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性（表1）。AECS 确诊时间为伤后（25.69±14.88）h（4.0～57.5 h）。

三、损伤控制技术

（一）诊断技术

表1 两组病人一般资料的比较

①肢端氧饱和度监测夹（迈瑞，中国）［6］：对照健侧肢体，动态监测伤肢末梢循环情况；②非接触式红外波谱仪（鱼跃，中国）［7］：检测皮温变化，间接反映伤肢血供和末梢循环情况；③疼痛视觉模拟量表评分：按10 分制将主观疼痛和牵引痛程度分级，并记录其变化；④微电流针刺仪（贝朗，德国）［8］：利用间断微电流刺激局部肌肉，定量记录肌肉收缩时的电流值，监测和反馈肌肉活力；⑤剪切波弹性成像多普勒超声仪（通用，美国）［9］：检测局部骨骼肌的血流灌注变化，以及伤肢组织弹性变化，通过杨式模量公式计算量化局部骨骼肌的硬度；⑥筋膜间室内压监护仪（史赛克，美国）［10］：Whiteside 改良法通过三通阀将微创测压针头、压力转换器和心电监护仪相连接，可持续、动态和精准地监测筋膜间室内压的变化，避免了传统方法带来的不便和误差。

（二）治疗技术

①负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术［11］：利用VSD技术早期覆盖和保护筋膜室切开减压的伤口，同时辅以-125 mmHg（13.3 kPa）的持续负压吸引和抗生素生理盐水间断滴注冲洗，以降低室内压、预防伤口感染和清除组织的毒性代谢物；②单切口有限切开减压技术［12］：对于大腿、小腿处的减压，可利用5 cm 的单切口潜行剥离皮下组织，将深筋膜全层彻底切开减压，辅以VSD 保护伤口；③网眼状小切口减压技术［13］：对于足部减压，可于足背行多个深达筋膜层的1 cm小切口，形成网眼状减轻皮肤张力和利于释放室内压，辅以VSD保护伤口；④弹性鞋带伤口闭合技术［14］：利用皮钉和皮筋，连续十字交叉连接伤口，肢体消肿后利用皮筋向心力主动收敛伤口；⑤LED光疗技术［15］：通过不同波长频率的LED 照射伤肢，刺激血液循环，促进肢体消肿，收敛组织渗出，加快伤口愈合。

四、诊断方法和标准

（一）开放性骨折的诊断和分型

根据2012 年Gustilo-Anderson 修正版标准进行诊断和分型［16］。

（二）挤压综合征及并发症的诊断

①临床表现：病人全身症状为意识淡漠、发热和腰酸背痛，严重时出现意识障碍、酱油色尿和少（无）尿，局部症状为肌肉酸胀和张力性水疱；②实验室检查：血常规提示红细胞、血红蛋白降低，血生化及尿常规检测提示血钾、肌酐、尿素氮和肌红蛋白尿等特异性指标超标，尿常规可见肌红蛋白，血气分析pH值异常，即可判断高钾血症、横纹肌溶解（rhabdomyolysis, RM）、酸中毒和急性肾功能不全（acute renal failure,ARF），诊断CS［17］。

（三）SIRS和MODS的诊断

根据2012年Fry修正版的MODS评分标准进行诊断［18］。

（四）AECS的诊断和分期

诊断：①非DCTs 诊断组：主动观察伤肢肿胀程度、末梢循环和足背动脉搏动变化，以及病人是否存在进行性静息痛、被动牵拉痛、足趾挛缩和6“P”症状（无痛，异型体温，苍白或发绀、花斑纹等，感觉异常或减退，麻痹，无脉）等临床表现来经验性诊断AECS［19］，属于定性诊断；②DCTs 诊疗组：利用DCTs量化指标实时监测伤肢的循环、感觉和运动变化，当任一项量化指标出现异常值时（表2），则立即应用改良Whiteside 法测量伤肢筋膜间室内压（P），利用下列公式计算灌注压（ΔP）值：ΔP=动脉舒张压-P，若ΔP≤30 mmHg（4.0 kPa）可确诊AECS［20］，若ΔP＞30 mmHg 则行持续监测直至排除AECS，属于定量诊断。

分期：依据AECS的病理生理特点，特别是伤肢ΔP 和肌肉的缺血程度分为期：①潜伏期：ΔP 处于30～50 mmHg 之间，尚未发生肌肉缺血的骨筋膜室高压状态，可保守治疗和动态观察；②早期：ΔP≤30 mmHg，且缺血时间小于4 h，若及时手术减压，可逆转濒临缺血性肌挛缩，可无或罕有后遗症；③中期：ΔP≤20 mmHg，或缺血时间4～8 h，即使减压仍有缺血性肌挛缩等后遗症，尚可保肢；④晚期：ΔP≤10 mmHg，肌肉严重缺血＞8 h，即使减压亦继发坏疽，多截肢致终生残疾，亦可合并多种并发症危及生命。

五、治疗方法

（一）一般治疗

表2 AECS诊断中DCTs的观察指标

动态观察伤肢伤情变化，积极治疗合并伤［21］。①伤口处理，对存在开放性伤口者，入院后急诊清创控制污染，缝合伤口并安置引流管；②局部制动，合并骨折者，伤肢抬高至心脏平面后予以骨牵引制动，动态观察伤情变化；③药物治疗，在AECS潜伏期以加强脱水等保守治疗为主，予以抗生素预防伤口感染，同时辅以消肿、解痉、利尿、镇痛等对症支持治疗，根据实验室检查结果纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒，休克者还应使用血管活性药物；④伤肢护理，预防垂足，及时进行伤口换药，定期监测伤肢血运变化、肌肉缺血坏死和神经功能；⑤康复训练，积极预防废用性肌萎缩和关节僵硬，以利于伤愈后早日恢复行走和负重。

（二）手术治疗

一经确诊AECS，应立即行手术治疗。筋膜室切开减压术：①常规组，采用单个大切口或双切口完全松解筋膜，使所有深部间隙达到充分减压，筋膜间隙留置引流，伤口行凡士林和纱布覆盖，定期换药；②DCTs治疗组和DCTs诊疗组，采用DCTs小切口减压、VSD 和鞋带技术处理伤口，术后定期辅以光疗，定期更换VSD 敷料；再次清创和截肢术，若术后组织仍发生不可逆性坏死，为避免毒素进入血液循环和发生感染性休克，应再次或多次进行清创术，若保肢无望时则应截肢。骨折内固定术，合并骨折者根据伤肢软组织恢复情况和骨折类型，酌情选择确定骨折内固定方案，长骨骨折优先选择髓内钉。伤口闭合术，根据伤口大小、张力和愈合速度选择合适的方法，例如：①伤口缺损小、张力低且愈合快，可待其自行愈合或直接缝合；②伤口缺损中、张力低但愈合慢，可行植皮或推移皮瓣；③伤口缺损大、张力高且愈合困难，可采用旋转或游离皮瓣。

（三）特殊治疗

①透析治疗，根据生化指标和尿量的变化，如存在高钾和ARF 可酌情透析；②机械通气，对于合并急性呼吸窘迫综合征者，应使用呼吸机辅助维持氧饱；③高压氧治疗，可间歇辅以高压氧治疗，提高组织氧分压，改善肌肉缺氧、促进神经修复，但同时应预防再灌注损伤。

六、研究指标

对照比较组间下列指标的异同：①一般资料；②AECS诊断分期和临床表现；③检验结果和并发症。

七、统计学方法

应用SPSS统计学软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用F检验比较组间方差齐性后，采用t检验进行两两比较；根据样本量和最小理论频数，分别采用χ2检验（含其校正公式）或Fisher 确切概率法进行构成比（率）的比较，均以P＜0.05 作为具有统计学意义的标准。

结 果

一、确诊AECS 时的临床分期和各期典型临床表现的比较

非DCTs 诊断组的早、中期AECS 确诊率显著低于DCTs 诊疗组，差异有统计学意义（χ2=10.866，P=0.001）；非DCTs诊断组晚期确诊时的6“P”临床表现率显著高于DCTs 诊疗组，差异有统计学意义（χ2=13.630，P＜0.001）；而两组在早、中期临床表现率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

二、确诊AECS 时实验室检验结果和全身并发症的比较

表3 两组确诊AECS临床分期和各期典型临床表现的比较［例（%）］

表4 两组确诊AECS时实验室检验结果异常和全身并发症的比较［例（%）］

非DCTs诊断组的血钾、肌酐、尿素氮和pH值检验结果异常率均显著高于DCTs 诊疗组（χ2=5.332，P=0.021；χ2=10.739，P=0.001；χ2=5.992，P=0.014 和χ2=4.962，P=0.026）；非DCTs诊断组ARF和MODS发生率显著高于DCTs诊疗组（χ2=5.120，P=0.024和χ2=4.189，P=0.041）；而两组在RM 和SIRS 发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。最终，本研究中共5 例病人死亡，死亡原因均为AECS 相关MODS，死亡率为7.58%。

三、典型病例

病人，男，32 岁，“交通事故伤后出现左侧小腿循环障碍3 h”，病人于2017年8月11日凌晨左右发生车祸，外院急诊行“剖腹探查术+部分肠切除术”后，因左侧下肢严重肿胀转至我院中法新城院区创伤中心，X线片提示右足内侧楔骨骨折、左侧胫骨中上段粉碎性骨折（图1）。

图1 病人，男，32岁，因“交通事故伤后出现左侧小腿循环障碍3 h”入院 a、b：术前右足正斜位X线片，提示右足内侧楔骨骨折；c、d：术前左膝及左侧胫腓骨侧位X线片，提示左侧胫骨中下段粉碎性骨折；e、f：左膝正侧位X线片；g、h：左侧胫腓骨正侧位X线片，均提示经外固定治疗后骨折端对位对线满意；i：左小腿外侧筋膜室切开减压切口；j：左小腿切口采用Shoelace技术；k、l：左小腿切口采用VSD技术后贴膜行持续负压吸引；m：左小腿消肿后缩小的筋膜室切开减压切口；n：左小腿进一步消肿后缩小的筋膜室切开减压切口

该病人诊断AECS后立即行“双下肢清创+左胫腓骨折克氏针内固定+外固定+骨筋膜切开减压+腘窝神经血管探查+VSD 术”，术后使用Shoelace+VSD技术，逐渐闭合伤口，未行植皮。出院前，病人左侧肢体远端活动及感觉均恢复。

讨 论

AECS 是挤压伤中常见的临床急性综合征，发病后主要经历濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩和坏疽三个时期；当错过其发病的早、中期（干预窗口期）后，伤肢则陷入了肿胀-压迫-缺血-再肿胀的恶性循环［22］。AECS 的传统诊断方式主要依据牵拉痛等典型临床表现进行经验性诊断，但是由于损伤机制和挤压时长不同，AECS 的发生和发展存在较大个体差异性，导致其潜伏期长短不一，临床症状不尽相同，特别是当病人合并有意识障碍或截瘫时，由于静息痛等主观症状的缺失，容易发生延迟诊断和漏诊，难以在窗口期内开展精准诊疗［23］。由于肌肉、神经缺血6～8 h后即为不可逆性损伤，一旦错过干预窗口期，病人不但面临截肢，而且还会因为CS和MODS 而危及生命［24］。因此，创伤急救医师长久以来都渴求一套能精准诊断AECS的诊疗技术来指导如何救治［25］。

随着现代科技发展，各种先进的医学技术层出不穷，我科近年来分批引进和使用了一系列DCTs用于AECS 临床诊疗，并取得了较好效果。本研究结果证明了在AECS诊疗中使用DCTs的可行、有效性和安全性：①早期诊断：DCTs 诊疗组通过各种先进技术结合量化指标诊断AECS，所以提升了AECS诊断的时效性和精准度，同时避免了假阳性和假阴性诊断；而非DCTs诊断组主要依据AECS的典型临床表现来定性诊断，导致其晚期6“P”发生率显著高于DCTs诊疗组，显著影响后续治疗和病人预后。②并发症防治：AECS 在早、中期对机体内环境的破坏尚不明显，所以DCTs 诊疗组检验结果基本正常，全身并发症少；而非DCTs 诊断组应用传统方式确诊时，病人多已是AECS 中、晚期，在CS 和SIRS 的长时间损害下，器官损伤难以避免。

由于目前急诊减压手术指征的压力阈值标准尚未统一，同时基于筋膜室自我减压现象，有学者提出了“肌释扼定律”，并强调其会通过张力性水疱释放筋膜室内过高的压力，无需人为切开筋膜［26］。所以，AECS 在伤后发生、发展的个体差异性较大，传统方式尚存不足，难以在早期有效开展AECS 的精准诊疗。而DCTs 能在窗口期及时诊断AECS，在达到保肢、保命治疗目标的同时，为最大程度的保肢和改善伤肢功能提供可能，提升挤压伤病人伤愈后的生活质量。