血小板/淋巴细胞比值对肾综合征出血热患者的预测价值分析*

孟 欣，王 聪，张 宁

(西安交通大学第一附属医院检验科，陕西西安 710061)

肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒引起的以发热、出血、休克和肾功能损害为主要临床特征，其病理改变包括微血管出血、急性血小板减少、低血压、休克以及肾衰竭等，主要传染源为啮齿类动物的自然疫源性疾病，该病病情危急，病死率高，危害极大[1-2]。中国是世界上HFRS疫区分布最广、报告病例最多、受其危害最为严重的国家[3]，全球每年90%以上的HFRS病例报道来自中国[4]。2011-2015年陕西省累计报告HFRS 10 026例，年均发病率为5.35/10万[5]。HFRS伴有血小板(PLT)明显减少，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿期开始恢复。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现,且逐日增多。近年多个研究显示，血小板/淋巴细胞比值(PLR)是肿瘤患者无病生存率的独立预测因素，在肿瘤病情监测上有广阔的应用前景[6-7]。同时，PLR与HBV、HCV病毒学应答和疾病进展密切相关[8]，PLR在非ST段抬高型的急性心肌梗死(NSTEMI)患者中明显升高且与左心室收缩功能障碍发生率相关[9]，但PLR与HFRS患者预测价值研究尚不清楚。因此，本研究拟以HFRS患者为研究对象，分析PLR、PLT、血小板体积分布宽度(PDW)、淋巴细胞(LC)及其相关指标与HFRS的关系，以期发现PLR的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月至2018年4月在西安交通大学第一附属医院感染科收治的120例HFRS患者(HFRS组)，临床症状和辅助诊断结果均符合HFRS 诊断标准(WS278-2008)；选择与HFRS早期临床症状相似的发热上呼吸道感染患者作为疾病对照组，共计120例；健康对照组选择体检健康人群共计150例。排除标准：合并其他感染性疾病、恶性血液病、恶性肿瘤患者。

1.2方法 采用Sysmex XN3000全自动血细胞分析仪检测结果计算PLR；采用VITROS 5600生化免疫分析与检测尿素氨(BUN)、肌酐(CREA)；采用迪瑞L600尿干化学分析仪检测尿蛋白；汉坦病毒抗体检测(胶体金法)采用厦门波生生物技术有限公司试剂盒。

2 结 果

2.1HFRS组、疾病对照组和健康对照组人群临床特征 120例HFRS组患者中，男96例(80%)，女24例(20%)，年龄13～86岁，中位年龄44岁；120例疾病对照组患者中，男58例(48.33%)，女62例(51.67%)，年龄6～81岁，中位年龄32岁；150例健康对照组中，男91例(60.66%)，女59例(39.34%)，年龄21～83岁，中位年龄48岁。

2.2各组PLR、PLT和PDW比较 各组LC、PLT、PLR、PDW、BUN、CREA参数比较差异具有统计学意义(P<0.05)。HFRS组与疾病对照组比较，HFRS组与健康对照组比较，LC、PDW、BUN、CREA 均明显升高，而PLT、PLR明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。疾病对照组与健康对照组比较，LC、PDW明显降低，PLR明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。PLT、BUN、CREA在疾病对照组与健康对照组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3PLR、PLT和PDW预测HFRS的诊断价值分析 PLR预测HFRS的ROC曲线下面积(AUC)为0.923，95%CI:0.885～0.952，P=0.000。PLT预测HFRS的AUC为0.967，95%CI:0.938～0.985，P=0.000。PDW预测HFRS的AUC为0.670，95%CI:0.611～0.726，P=0.000。PLT预测HFRS临界值为104(灵敏度0.908，特异度0.993)，PLR预测HFRS临界值为45.28(灵敏度0.775，特异度0.993)，表明PLT比PLR 对HFRS预测价值更高，见图1。

表1 HFRS组、疾病对照组与健康对照组各参数比较[M(Q1～Q3)]

注： 与疾病对照组比较,*P<0.05；与健康对照组比较，#P<0.05

表2 NC、NLR在HFRS患者各指标中的差异比较[M(Q1～Q3)]

图1 PLT、PLR和PDW预测HFRS的ROC曲线

2.4PLR、PLT与汉坦病毒抗体及尿蛋白的关系 HFRS IgM 阳性患者PLR、PLT水平与IgM 阴性患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HFRS IgG 阳性患者PLR、PLT水平与IgG 阴性患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PLR在HFRS尿蛋白3+患者低于尿蛋白1+患者，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图2。

图2 PLR在HFRS各指标分组中的变化

2.5PLR、PLT和PDW对HFRS IgM阳性患者的预测价值分析 应用ROC曲线分析PLR、PLT和PDW在HFRS IgM阳性患者的预测价值。PLR的AUC为0.928，95%CI:0.889～0.956。PLT的AUC为0.970，95%CI:0.941～0.987。PDW的AUC为0.656，95%CI:0.595～0.714，结果发现，与PDW相比，PLR和PLT对HFRS IgM阳性患者的预测价值更高，见图3。

图3 PLR、PLT和PDW预测HFRS IgM 阳性患者的ROC曲线

项目HFRS 轻型组HFRS 重型组ZPPLT(×109/L)55.00(51.96～89.82)44.00(37.71～57.55)-2.4060.016PLR21.85(19.93～52.49)21.16(19.59～37.43)-0.8110.417PDW(%)18.60(17.69～20.24)17.20(16.70～18.84)-2.5530.011

2.6PLR、PLT和PDW对HFRS 临床分期预测价值分析 120例HFRS患者中，轻型组28例，其中男21例(75%)，女7例(25%)，年龄15～66岁，中位年龄36岁；重型组91例，其中男74例(81.32%)，女17例(18.68%)，年龄13～86岁，中位年龄44岁；中型组1例，见表3。PLT和PDW在HFRS重型患者明显低于轻型患者，差异具有统计学意义(P<0.05);PLR在HFRS轻型和重型患者中比较差异无统计学意义(P>0.05)。应用ROC曲线分析PLT和PDW及两者联合在HFRS 重型患者的预测价值。PLT及PDW诊断HFRS重型患者的AUC分别为0.642(95%CI：0.530～0.754，P=0.023)，0.662(95%CI：0.545～0.780，P=0.010)。联合PLT 及PDW其诊断HFRS重型患者的AUC增加为0.707(95%CI：0.598～0.817，P=0.001)，其灵敏度为0.637，特异度为0.714，见图4。

图4 PLT和PDW及其联合在HFRS重型患者的预测价值

3 讨 论

HFRS是一种急性自然疫源性疾病，广泛分布于全球55个国家和地区。我国发病率和病死率占全世界人数的50%以上，尤其以陕西地区发病率高，是HFRS的重灾区。该病病情凶险、病死率高，早期诊断及时治疗是改善预后的重要方法[10]。

本研究比较分析了PLT、PLR等指标在HFRS患者与其早期症状相似的发热上呼吸道感染患者疾病对照组和健康体检人群中的水平差异，并进一步分析探讨了其在HFRS患者的预测价值。研究结果显示，HFRS组LC、PDW、BUN、CREA水平显著高于疾病对照组和健康对照组，PLT、PLR显著低于疾病对照组和健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。疾病对照组与健康对照组两组比较，LC、PDW明显降低，PLR明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。PLT、BUN、CREA在疾病对照组与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PLR预测HFRS的AUC为0.923，PLT预测HFRS的AUC为0.967，PDW预测HFRS的AUC为0.670，表明PLT比PLR 对HFRS预测价值更高。

PLR在HFRS IgM和 IgG阳性患者与阴性患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，PLT水平HFRS IgM和 IgG阳性患者明显低于阴性患者，提示汉坦病毒感染初期患者血小板快速下降，随着病情进展，IgG出现阳性，患者血小板水平持续减低。研究认为[11]，汉坦病毒感染机体后，其能够抑制骨髓增生，导致骨髓巨核细胞成熟障碍而引起PLT释放出现异常，同时，汉坦病毒还能够刺激PLT引起活化，使其功能也发生变化。有研究认为病毒感染患者PLT减少可能由于免疫复合物的形成而引起[12]。本研究结果也表明，随着汉坦病毒IgG出现阳性，可能由于免疫复合物的形成而引起血小板的持续减低，同时免疫复合物进一步引起肾脏功能改变而加重。PLR和PLT在HFRS尿蛋白3+患者明显低于尿蛋白1+患者，也同样提示随着肾功能损伤的进一步发展，血小板减低水平与肾脏损害程度相关。LC在尿蛋白1+ HFRS患者中低于尿蛋白3+的HFRS患者，提示随着肾脏损伤程度进一步增强，LC进一步增加，分析其原因系患者进入低血容量期后血液浓缩而引起，因此，LC的动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要参考指标。陈伟等[13]研究结果显示，PLR>14.62对感染性休克诊断的灵敏度和特异度为72.3%和66.4%，可用于感染性休克患者病情的动态监测。本研究中HFRS患者PLT明显小于健康对照人群，淋巴细胞水平明显高于健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，因此，PLR水平在HFRS患者中变化更大。

应用ROC曲线分析PLR、PLT和PDW在HFRS IgM 阳性患者的预测价值表明，与PDW相比，PLR和PLT对HFRS IgM 阳性患者的预测价值更高。进一步应用PLT和PDW及其联合对HFRS 轻重型分型的预测价值表明，PDW作为反应血小板体积异质性的参数，其预测HFRS患者严重程度较PLT更有价值，联合PDW和PLT诊断HFRS患者严重程度具有更高的临床应用价值。而PLR结果在HFRS轻型组与重型组两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因系重型组患者均合并细菌感染而导致淋巴细胞数量相对减少，而中性粒细胞数量相对增加，从而导致PLR比值变化不大。陈伟等[13]对RDW与感染性休克的研究显示，死亡组RDW明显高于治愈组，且RDW与患者结局呈明显负相关，即RDW值越大，患者预后越差。郭东慧等[14]对PLR在中晚期肺癌患者临床预后评估的价值表明，高PLR患者肺癌射频消融术后无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)明显缩短，术后PLR是RFS和OS的独立危险因素。杨柳等[15]研究显示，PLR与肿瘤的分期具有相关性。而本研究表明PLR在HFRS患者不同严重程度分型中差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能系疾病种类不同引起。

4 结 论

综上所述，PLR、PDW和PLT可作为一种独立预测HFRS患者的生物标志物，对预测HFRS患者及其严重程度具有重要的临床价值，能够为HFRS患者的预后管理提供理论依据。