首发于胸椎的小细胞神经内分泌癌误诊为胆囊炎1例分析

郭梦，张倩，邵雪，魏丽娜，赵芮，李东复

吉林大学第二医院肝胆胰内科，长春130041

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤[1]，可发生在全身各个组织和器官，而不同部位的NEN又有不同的特点，本文对吉林大学第二医院收治的1例首发于胸椎的小细胞神经内分泌癌误诊为胆囊炎的患者进行分析，总结其诊疗经过并复习相关国内外文献，对其临床特点及误诊原因进行分析，旨在为临床减少误诊误治提供参考。

1 病历资料

患者男，64岁，主诉：间断性腹部疼痛4个月，加重半个月。2018年1月4日患者无明显诱因出现腹痛，呈间断性，性质为隐痛，右上腹为著，无后背部放散痛，与进食及体位改变无关，伴有腹胀，未诊治。2018年3月12日再次出现腹痛，性质及部位同前，就诊于吉林大学第二医院门诊，行腹部彩超提示胆囊壁毛糙、胆囊多发结石，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，口服“消石利胆胶囊”等药物治疗，腹痛症状略缓解，2018年4月28日腹痛加重，性质为锐痛，部位同前，有后背部放散痛，遂入住吉林大学第二医院肝病科。病程中，患者饮食、睡眠差，4天未排大便，小便正常。2018年3月至2018年5月患者体重减轻约10 kg。

2 查体

患者生命体征平稳，腹壁柔软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征可疑阳性。胸腰椎生理曲度正常，约T8～10右侧椎旁压痛阳性、叩击痛阳性。余未见明显阳性体征。

3 辅助检查

血常规、生化检查、肿瘤标志物均未见明显异常。胸部计算机断层扫描（CT）示：胸9～10椎旁占位性病变，建议磁共振成像（MRI）进一步检查，考虑神经源性肿瘤可能性大。胸椎MR（I图1）：约T8～9骨质、椎管内、周围间隙内异常信号影，待除外转移所致，建议进一步检查。为明确原发病灶，行正电子发射断层显像/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）提示：脊柱右旁（约平胸椎8～9水平）伴糖代谢增高的团块影，考虑为恶性肿瘤（malignant tumor，MT），神经来源可能，邻近第8、9胸椎及右侧第8、9后肋受侵，余部位脏器未见肿瘤病变。

图1 64岁男性小细胞神经内分泌癌患者的磁共振胸椎平扫图像

4 治疗经过

为行进一步治疗，患者于2018年5月22日转入吉林大学第二医院脊柱外科，于2018年5月31日在全身麻醉下行胸椎后路椎板减压病灶清除骨水泥填充植骨融合内固定。术后病理结果回报如下：恶性肿瘤（胸椎肿瘤）。免疫组化染色结果：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）（+）、波形蛋白（vimentin，Vim）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（+）、CD56（+）、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）、细胞角蛋白 5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）（-）、p63（-）、P40（-）、白细胞共同抗原（leucocyte common antigen，LCA）（-）、细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（+）、细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）（-）、Ki-67阳性率80%，支持小细胞神经内分泌癌的诊断，该患者术后于吉林大学第二医院放疗科行洛铂+依托泊苷化疗方案治疗1个周期（共4天），但由于不能耐受化疗药物引起的不良反应，停止化疗，于门诊行30次放疗，但由于小细胞神经内分泌癌的恶性程度高，病情控制不佳，随访1年，患者出现全身多处转移，与家属沟通后，现处于对症治疗中。

5 讨论

根据NEN的形态学、增殖活性及分化程度，可将其分为神经内分泌瘤、神经内分泌癌及混合型腺神经内分泌癌[2]。分化差的神经内分泌癌包括小细胞癌和大细胞癌。小细胞神经内分泌癌的发病率低，恶性程度高，预后差[3]。临床上通常将NEN分为功能性NEN和非功能性NEN，非功能性NEN通常表现为局部占位的压迫症状；功能性NEN能产生大量的生长因子、多肽、生物活性胺和激素，这些激素的分泌可能会引起特定的症状，如与肿瘤相关的腹泻和面色发红、由胃泌素瘤引起的Zollinger-Ellison综合征、与过量的儿茶酚胺产生有关的高血压和其他表现（如嗜铬细胞瘤）、与过量胰腺血管肽产生有关的Verner-Morrison综合征、由促肾上腺皮质激素分泌过多导致的库欣综合征，以及与胰岛素、胰高血糖素和其他多肽类物质分泌过多有关的症状[3]。本例患者主要表现为胸椎占位压迫神经引起的疼痛，无典型类癌综合征临床表现，为非功能性神经内分泌癌。

关于诊断情况，NEN的肿瘤标志物及常规生化检查通常没有特异性[4]。胃镜及肠镜为侵入性检查，但可以直视病变部位，成像清晰，观察范围比较广，可以提高临床诊疗的准确性[5]。CT检查在NEN原发病灶及肝转移中的探测均有较高的应用价值；MRI是可靠的定性诊断方法，对损伤、坏死、囊肿、出血和脂肪的病变较为敏感，但对钙化不敏感；PET/CT在肿瘤分期、疗效评价和预后预测方面起着重要作用，其能够识别肿瘤、淋巴结浸润和癌肿的转移扩散[6-7]。

目前，NEN的诊断主要依靠病理检查和免疫组化检查。通常由3个免疫组化染色标志物组成小组用于支持NEN的诊断：包括嗜铬素A、Syn、CD56，并将其与腺癌区分开来。已有文献报道，NEN患者的Syn阳性率为94.1%，嗜铬素A阳性率为70.6%，依据Ki-67指数和核分裂象数可以对NEN进行分类和分级[8-9]。本例患者初诊时被误诊为胆囊结石伴胆囊炎，其与NEN的治疗方案不同，因而误诊将影响患者治疗方案的实施。分析本例患者误诊原因可能有以下几点：首先，本病临床少见，本例患者右上腹疼痛、剑突下及右上腹压痛，腹部彩超提示胆囊结石，口服消石利胆胶囊后症状缓解，故腹痛原因考虑为胆囊结石伴胆囊炎。其次，胸椎部位的NEN发病率低，症状多不典型，易误诊。初诊时未行系统检查，未及时鉴别诊断。

目前，针对NEN临床首选以手术为主的综合治疗方案，而手术切除的范围和方式取决于肿瘤的性质、大小和部位、入侵的深度及淋巴结转移等情况。由于神经内分泌癌与肺小细胞癌分子结构类似，依托泊苷+顺铂组成的EP方案也可用于治疗肺外低分化神经内分泌癌，手术治疗联合化疗可提高患者的治疗效果，改善预后[10]。介入治疗通常用于NEN肝转移患者，动脉栓塞可使肿瘤病灶体积缩小[11]。近年来，靶向药物依维莫司和舒尼替尼在胰腺内分泌肿瘤的治疗中表现出了良好的效果，而靶向药物依维莫司对其他NEN的治疗也在观察之中[12]。

Pape等[13]研究发现，Ki-67指数＜2%的NEN患者的生存率与Ki-67≥2%的NEN患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺外小细胞癌患者的预后较差，5年生存率约为10%，中位生存期小于1年[14]。本例患者Ki-67指数为80%，病理类型为小细胞癌，预后差。

综上所述，首发于胸椎的神经内分泌癌是一种罕见的NEN，因其不典型的临床症状，易被误诊，所以，临床医师要加强对该病的认识，以尽早诊断，尽早给予患者合理的治疗，延长生存期。由于本病临床罕见，患者的生存时间短，因此很难进行随机临床试验，这将对未来治疗的进展产生阻碍。