经皮椎体成形术治疗脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的临床疗效及影响因素分析

程根熙，杨火发，王瑞波，汪乾坤

应城市人民医院骨科，湖北应城432400

脊柱是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，且以胸椎最为常见，腰椎次之，颈椎少见[1-2]。脊柱转移瘤可破坏椎体骨质和附件，导致其稳定性下降，引起压缩性骨折，从而引起剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量[3-4]。因此，早诊断、早治疗脊柱转移瘤合并椎体骨折，对于缓解疼痛、改善神经功能、延长生存时间并提高生活质量等至关重要。经皮椎体成形术操作简便、创伤小，是治疗椎体溶骨性转移瘤、骨质疏松压缩性骨折、骨髓瘤、血管瘤合并顽固性疼痛的常用术式[5]。本研究探讨经皮椎体成形术治疗34例脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月应城市人民医院收治的脊柱转移瘤合并椎体骨折患者。纳入标准：①病理学检查确诊为脊柱转移瘤；②经计算机断层扫描（CT）、X线、磁共振成像（MRI）等影像学检查提示合并椎体骨折；③均接受经皮椎体成形术治疗；④合并胸腰背部疼痛，存在椎体压痛、叩击痛、身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等症状。排除标准：由外伤等其他非脊柱转移瘤导致的椎体骨折；临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入34例脊柱转移瘤合并椎体骨折患者，其中男20例，女14例；年龄59～81岁，平均年龄为（69.26±5.56）岁；病理类型：肺癌10例，乳腺癌13例，多发性骨髓瘤11例；病变节段：胸椎30个，腰椎23个，颈椎5个。

1.2 手术方法

34例脊柱转移瘤合并椎体骨折患者均接受经皮椎体成形术治疗。患者俯卧位，在其胸部两侧和髂嵴下垫软枕，使腹部悬空，并保持以患椎为中心的脊柱伸展位。在C臂X线机透视下确定病变椎体并进行体表穿刺点标记，常规消毒铺巾，局部麻醉或全身麻醉。穿刺点位于患椎棘突旁2～3 cm处，C臂X线机正位透视下置入l枚穿刺针，穿刺针抵至关节突关节（左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置），针尖达椎弓根内缘、椎体后缘时，拔出针芯，建立工作通道，采用环钻取病理组织活检。将实心钻缓慢钻入至椎体前1/3（侧位），C臂X线机正位显示钻头超过椎弓根与棘突连线的内侧1/2，然后将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥缓慢注入椎体，当骨水泥到达椎体后缘或遇到较大阻力时停止注入，注射过程中应密切监测患者的生命体征，待骨水泥固化后将穿刺管拨出。患者术后平卧2～4 h，密切监测患者的各项生命体征，了解其双下肢感觉及运动功能等情况；术后第1天复查患处正侧位X线片，对骨水泥分布情况进行评估，并在围腰保护下练习下床行走，循序渐进地进行腰背肌锻炼。所有患者均接受常规抗肿瘤、术后抗感染治疗。术后第3天出院，随访6个月，2例患者因肿瘤全身转移死亡。

1.3 观察指标

①椎体恢复情况：手术前、术后1周比较34例患者的椎体恢复情况，包括椎体前缘高度、矢状面Cobb角、椎体压缩率及椎体压缩改善率。椎体原始高度=（术前受压上位椎体高度+术前受压下位椎体高度）/2，术前椎体压缩率=（椎体原始高度-术前X线片椎体前缘高度）/椎体原始高度×100%，术后椎体压缩率=（椎体原始高度-术后X线片椎体前缘高度）/椎体原始高度×100%，术后椎体压缩改善率=（术后X线片椎体前缘高度-术前X线片椎体前缘高度）（/椎体原始高度-术前X线片椎体前缘高度）×100%。②生活质量：手术前、术后6个月采用健康调查简表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[6]评估患者的生活质量，该量表包括生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8个维度，每个维度总分0～100分，评分越高表示患者的生活质量越好。③疼痛和功能障碍程度：手术前、术后6个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]评估患者的疼痛程度，总分0～10分，评分越高，患者的疼痛程度越重；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[8]、罗兰-莫里斯残疾问卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）[9]评估患者的功能障碍程度，总分越高表示功能障碍程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；术后椎体改善率的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎体恢复情况比较

术后1周，脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的椎体前缘高度明显高于手术前，矢状面Cobb角明显小于手术前，椎体压缩率明显低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率影响因素的单因素分析

不同性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、骨密度、侧凸情况、术前矢状面Cobb角和骨水泥注入剂量脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同术前椎体压缩率和骨水泥弥散系数脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表1 手术前、术后 1周脊柱转移瘤合并椎体骨折患者椎体恢复情况比较（n=34）

表2 脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率影响因素的单因素分析（n=34）

2.3 脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率影响因素的多因素分析

将术前椎体压缩率和骨水泥弥散系数作为自变量，术后椎体压缩改善率作为因变量纳入多元线性回归分析，结果显示，术前椎体压缩率及骨水泥弥散系数均是术后椎体压缩改善率的影响因素。（表3）

表3 脊柱转移瘤合并椎体骨折患者术后椎体压缩改善率影响因素的多元线性回归分析（n=34）

2.4 生活质量的比较

术后6个月，脊柱转移瘤合并椎体骨折患者PF、BP、GH、VT评分均明显高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 手术前和术后 6个月脊柱转移瘤合并椎体骨折患者SF-36量表评分比较

2.5 疼痛和功能障碍程度比较

术后6个月，脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的VAS、ODI、RMDQ量表评分均明显低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表5）

表5 手术前、术后 6个月脊柱转移瘤合并椎体骨折患者VAS、ODI、RMDQ评分比较

3 讨论

脊柱是最常见的恶性肿瘤转移部位，且多以溶骨性破坏为主，患者可出现疼痛、活动性或自主性功能障碍和感觉障碍，且与肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和病变程度密切相关。目前治疗脊柱转移瘤的方法主要包括保守治疗和手术治疗。但保守治疗需要时间较长，易引起骨量的进一步丢失，并导致肺炎、深静脉血栓等并发症，增加了治疗的风险；手术治疗创伤大、风险较高，肿瘤患者多不能耐受，因此临床较少采用[10]。

经皮椎体成形术不仅具有简单实用、可迅速缓解患者痛苦的优点，还能防止病变脊椎的进一步坍塌，恢复病椎的部分高度及脊柱的功能，改善脊柱的后凸畸形，被广泛应用于临床。经皮椎体成形术治疗脊柱转移瘤合并椎体骨折的优点包括以下5个方面[11]：①可以稳固伤椎内部的骨折块；②骨水泥注入椎体后可弥散分布于断裂的骨小梁中间，凝固后可重建骨折椎体的稳定性，固定微动的骨折断端，增加椎体强度，缓解疼痛；③骨水泥凝固时可产生50℃以上的热量，造成骨折椎体周围末梢神经变性，破坏感觉神经末梢，使神经的敏感性下降，减轻疼痛；④由于经皮椎体成形术加强了脊柱稳定性，明显缓解了疼痛，患者术后下床活动时间早，降低了下肢静脉栓塞等严重并发症的发生风险；⑤在行经皮椎体成形术时，患者为俯卧位，有利于纠正胸腰椎后凸畸形并促进伤椎高度的恢复。本研究结果显示，术后1周，脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的椎体前缘高度明显高于手术前，Cobb角和椎体压缩率均明显小于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后6个月，脊柱转移瘤合并椎体骨折患者PF、BP、GH、VT评分均明显高于手术前，VAS、ODI、RMDQ量表评分均明显低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明采用经皮椎体成形术可明显改善脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的临床症状，缓解疼痛，减小Cobb角，增加椎体前缘高度，改善生活质量，降低术后椎体压缩率。

本研究结果显示，术前椎体压缩率是术后椎体压缩改善率的影响因素。表明术前椎体压缩率越大，术后椎体压缩改善率越明显。在行经皮椎体成形术时，穿刺针尖端通常位于椎体的前、中1/3处，这是因为脊柱转移瘤合并椎体骨折时，以椎体前端压缩较为严重的楔形骨折较为常见。术前椎体前端压缩较为严重的椎体，灌注的骨水泥向后方的弥散性较差，形成骨水泥占位效应，使椎体前端的压力相对较高，椎体内部保持在矢状位方向，增大向上和向下的压力，将椎体前端终板向两端撑开，从而使椎体前端高度恢复较为明显[12-14]。本研究结果显示，骨水泥弥散系数是术后椎体压缩改善率的影响因素，表明术中骨水泥弥散系数越高，术后椎体压缩改善率越明显。Baroud等[15]研究认为，骨水泥在椎体内的渗透性和骨质疏松程度相关，在骨质疏松程度较大的椎体内，骨水泥在各个方向的渗透较好，能得到更好的弥散和分布，与本研究结果一致。虽然提高骨水泥弥散系数可以提高术后椎体刚度和压缩改善率，但在临床实践中，不能为了刻意追求弥散效果而格外增加骨水泥注射灌注剂量，因过度灌注骨水泥可增加骨水泥外漏的风险以及相关并发症的发生率[16-17]。与未行经皮椎体成形术的椎体比较，行经皮椎体成形术的椎体的强度和弹性模量方面均得到了明显加强，骨水泥注入剂量越大，椎体强度越强，导致力学上的应力遮挡，造成继发性脊柱不稳而引起疼痛[18-19]。因此，推荐使用小剂量骨水泥治疗脊柱转移瘤合并椎体骨折。研究显示，骨质疏松程度和病程也是术后椎体压缩改善率的影响因素[20-21]，但本研究并未得出此结果，这可能与本研究样本量有限及随访时间较短有关。

综上所述，经皮椎体成形术可迅速、有效缓解脊柱转移瘤合并椎体骨折患者的临床症状，增加椎体前缘高度，改善椎体压缩率、疼痛程度和生活质量。术前椎体压缩率及骨水泥弥散系数是术后椎体压缩改善率的影响因素。