雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装用于宫颈鳞状上皮内病变的绝经患者宫颈环形电切术前的效果

柯桂珠，庄月珍，江美雅

福建医科大学附属漳州市医院妇科 (福建漳州 363000)

随着全国宫颈癌筛查的开展，绝经后宫颈鳞状上皮内病变的发病率也在不断增高[1]。绝经后妇女体内雌激素水平下降，生殖道萎缩，给阴道镜检查、宫颈活检和宫颈管搔刮带来难度，更增加了宫颈环形电切术(LEEP)的难度。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装是一种复方制剂，雌二醇片含雌二醇1 mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装的活性组分雌二醇片具有与人体内源性雌二醇相同的化学和生物学特性，阴道给药可改善绝经妇女因绝经造成的阴道萎缩和阴道弹性差，同时可软化宫颈，使闭锁的宫颈口重新开放。本研究旨在探讨雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装用于绝经后妇女宫颈环形电切术前的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年12月在我院妇科宫颈门诊经阴道镜行宫颈活检和宫颈管搔刮术诊断为宫颈鳞状上皮内病变的绝经患者76例，其中宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)45例，宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)31例；年龄48～76岁，平均(56.23±4.34)岁；绝经年限2～23年，平均(7.34±3.18)年。根据治疗方法并取得患者同意将其分为试验组26例与对照组50例。试验组平均年龄(58.29±5.30)岁，平均绝经年限(7.01±1.31)年；对照组平均年龄(56.89±4.81)岁，平均绝经年限(6.27±2.60)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均行LEEP治疗。试验组行LEEP治疗前2周开始给予患者雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装[商品名：芬吗通 (Femoston)，Abbott Health care Products B.V,国药准字H20150345]，每天晚上阴道内塞白片1片(雌二醇1 mg)，连续使用2周，再进行LEEP治疗。对照组行LEEP治疗前未使用任何药物治疗，经阴道镜宫颈活检及宫颈管搔刮诊断为宫颈鳞状上皮内病变即行LEEP治疗。LEEP采用理邦公司的200LEEP高频电刀，选择三角形电极行宫颈环形切除，电极规格T10×15 mm、T8×28 mm和T13×20 mm。

1.3 临床评价

(1)患者在行LEEP时均再次行阴道镜检查，并在阴道镜检查时测量宫颈大小，采用宫颈半径rA记录。(2)行LEEP，切除宫颈组织为一完整椎体结构，再次测量椎体的深度，采用h记录。(3)LEEP切除组织大小采用椎体体积计算公式V=πrB2h/3计算。(4)手术时间从开始消毒计算，至手术结束，采用t记录。(5)术中出血量采用计重法计算，收集术中擦血用的棉球，并称重，即为术中出血量，采用w记录。(6)疼痛程度采用疼痛数字分级法(NRS)[2]，用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，术中或者术后询问患者“疼痛有多严重”，并用数字记录。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 宫颈鳞状上皮内病变分级状况

LSIL患者45例，试验组15例，对照组30例；HSIL患者31例，试验组11例，对照组20例。试验组HSIL的占比为38.46%，对照组HSIL的占比为42.00%，两组HSIL患者比例基本持平，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术效果比较

试验组宫颈大小、LEEP深度、切除宫颈组织均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.3 两组手术时间、术中出血量及疼痛程度比较

试验组锥切手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，疼痛程度评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量及疼痛程度比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

绝经期是女性卵巢衰竭的阶段，绝经后雌激素下降使机体出现一系列症状[3]，其中，泌尿生殖道萎缩可出现排尿不适、外阴灼热、性交疼痛及性生活出血等。阴道萎缩导致阴道皱襞减少，阴道弹性降低，可并发阴道穹窿部缩窄，给阴道手术操作增加难度，阴道穹窿部挛缩严重时甚至无法放置窥阴器，无法完整暴露宫颈[4]。

雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装(1/10)是Abbott公司推出的一款复方制剂，雌二醇片(白片)含17β-雌二醇1 mg；雌二醇地屈孕酮片(灰片)含17β-雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg，其适应证为自然或术后绝经所致的围绝经期综合征[5]。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装中的雌激素为微粉化的17β-雌二醇，其生物利用度高于戊酸雌二醇片 (补佳乐，其雌二醇的生物利用度仅为3%左右) ；雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装无须经肝脏脱戊酸基作用，可以阴道给药，经阴道给药后能迅速提升血中雌二醇的水平，使得雌激素的作用效果更为显著[6]。

LEEP是目前治疗宫颈鳞状上皮内病变患者的最简单而有效的手术方法。术中对于LEEP切除子宫颈的范围、深度,需要根据子宫颈转化区的类型来确定[7]。LEEP术中放置窥阴器是手术成败的关键。年轻妇女绝大部分能很好地放置窥阴器，充分暴露宫颈，并能获得满意的、充分的阴道镜检查结果。但是绝经后妇女生殖道萎缩甚至阴道穹窿部挛缩，无法安放窥阴器，给手术增加难度。如何改善阴道皱襞的弹性，成了绝经后妇女LEEP成败的关键因素。

基于17β-雌二醇良好的生物利用度，通过阴道给药来增加阴道皱襞的弹性，势必改善绝经后妇女LEEP的操作过程，降低患者的疼痛程度。此外，绝经后妇女的宫颈大部分为Ⅲ型转化区，病变深藏于宫颈管内，需要手术切除的深度更深[8]。经阴道给雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装后，使得切除更深的宫颈组织成为可能。本研究通过术前2周的阴道穹窿部塞雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装白片，可明显改善绝经后妇女的阴道萎缩和阴道弹性差的情况，便于放置窥阴器，更好地暴露宫颈，为LEEP创造有利的条件。

本研究中，对照组有2例无法放置窥阴器，只能手扶窥阴器，单手完成LEEP，切取的组织不够完整，手术切除的范围不够大，术后病理显示切缘仍可见HSIL病变。试验组宫颈大小较对照组稍大，没有宫颈口闭锁的病例，均能很顺利地用探针探进宫腔，均可很好地放置三角形电极T8×28 mm，完整地锥形切取患者的宫颈管组织，达到满意的手术效果。阴道给雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装后，绝经后妇女的LEEP难度降低，也能缩短手术时间，并能减少术中阴道出血量。

总之，绝经后妇女局部使用雌激素治疗可明显改善其阴道萎缩状况，给手术医师争取更好的手术机会。在排除雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装的使用禁忌证后，绝经后妇女存在阴道穹窿部挛缩致宫颈暴露困难的情况，均建议术前每晚阴道塞雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装白片1片，持续治疗2周后再进行阴道手术操作。