经肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗BCLC早期肝癌的效果及无进展生存期的影响预后因素分析

罗 煜，付海艳，黄红丽，李红娟，张 洁，周宇君，徐 斌，王 洁

罗煜，付海艳，黄红丽，李红娟，张洁，周宇君，徐斌，王洁，昆明市第三人民医院肿瘤介入科 云南省昆明市 650200

核心提要： 对于乙肝病毒感染引发的巴萨罗那临床肝癌分期(barcelona clinic liver cancer，BCLC)早期肝癌，经肝动脉化疗栓塞术序贯微波消融术治疗是安全可行的，术后管理和随访至关重要，除规范抗病毒外，应定期随访监测复发.Child分级、BCLC分期和性别可能是影响无进展生存期的重要因素，随访时需加强关注.

0 引言

国际癌症机构发布了来自185个国家36种癌症的发病率和死亡率，2018年肝癌新发病例数841080人，占总数的4.7%，死亡人数781631人，占总死亡人数的8.2%[1].来自中国癌症中心的数据显示，2003-2015年城市中肝癌的总体生存率下降[2]，我国肝癌的发病率和死亡率均高于全球.在我国，肝癌公认的诱因是乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染.肝癌的早诊早治对于提高生存率至关重要.巴塞罗那临床肝癌分期(barcelona clinic liver cancer，BCLC)包括0期到D期5个阶段，是目前国内外肝癌分期管理的最常用方法，其中0期的极早期和A期的早期都可归为早期，BCLC指南认为早期肝癌切除、移植、消融都是可以选择的策略[3].然而，中国以HBV诱因的肝癌多发，由于乙肝病毒的复制等问题，术后复发率相对较高需反复手术限制了外科应用，肝移植成功率低、术后风险高，且由于供肝选择困难以及HBV再感染问题，可以优先考虑介入治疗.本研究回顾性分析了2016-02/2017-11在昆明市第三人民医院行经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)联合微波消融术(microwave ablation，MWA)治疗的HBV感染后的BCLC早期肝癌患者42例的临床资料，观察治疗效果及安全性.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究经昆明市第三人民医院伦理委员会批准，所有病例均获得了患者的书面知情同意书，仅用于治疗和用于临床研究的数据.根据2018年中国临床肿瘤学会的建议，肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的诊断基于非侵入性标准.根据BCLC分期系统，BCLC 0期定义为单个肿瘤＜2 cm、无门脉高压； BCLC A期定义为单个肿瘤任何大小或者3个以内肿瘤，但单个肿瘤大小均＜3 cm，Child分级为A-B.美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)体力状况(performance status，PS)评分标准定义为，0级定义为活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异，1级定义为能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或者办公室工作，但不能从事较重的体力活动.纳入标准:(1)在TACE和MWA之前没有相关的肝癌治疗； (2)HBsAg阳性； (3)BCLC 0期和A期； (4)无严重的心肺肾功能异常，无合并其他肿瘤； (5)血小板≥50×109/L； (6)ECOG PS评分0分或1分.

1.2 方法 TACE采用Seldinger插管技术，经右股动脉插管，肝固有动脉进行造影，明确肿瘤大小、位置及供血血管，采用微导管超选择至肿瘤供血动脉.根据患者肿瘤大小行肝动脉灌注化疗栓塞术，予罂粟乙碘油(3-13 mL)及化疗药物混悬乳剂联合明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒(350-560 μm，江苏恒瑞)栓塞肿瘤供血动脉.TACE术后平均8 d，MWA采用CT扫描定位，明确肿瘤位置，常规消毒麻醉后，使用抽吸式组织活检针为引导针，经皮穿刺至肿瘤病灶中心处，CT扫描后确定消融针位置(一次性水冷微波消融针由南京维京九洲器械提供，型号:MTC-3CA-II18，规格:1.8 mm×150 mm，1.8 mm×180 mm)，微波功率20 W，6 s试针成功后，沿引导针路径穿刺至肿瘤中心，CT确认消融针位置正确，80 W消融6 min，根据患者耐受程度调整功率，但不低于50 W，调整消融针位置，消融直径超过肿瘤边缘1 cm.术后即可复查CT观察有无出血等并发症.WMA术后即刻疗效评价:肿瘤所在区域动脉期未见强化定义为完全消融(complete response，CR)，肿瘤病灶所在区域内局部动脉期有强化者，定义为不完全消融(incomplete response，ICR).对于ICR给与再次消融.随访使用mRECIST指南评估治疗反应[4].完全反应(complete reaction，CR)定义为所有靶病变中任何肿瘤内动脉期未见强化(最多两个可测量的肝脏病变)； 部分反应(partial reaction，PR)定义为可见肿瘤内动脉期部分强化，但可测量的肿瘤直径总和至少减少30%； 稳定(stable disease，SD)定义为PR和PD之间； 进展(progressive disease，PD)被定义为病变直径总和至少增加20%或出现新发病灶.总有效率RR = (CR+PR)/总例数×100%； 病灶控制率 = (CR+PR+SD)/总例数×100%.随访开始时间为患入院后进行TACE当日，截止时间为其出现疾病进展或死亡当日.无进展生存期(progressionfree-survival，PFS)定义为从TACE术开始至疾病进展或死亡当日.所有患者完成WMA后1 mo、2 mo、3 mo、6 mo、12 mo、18 mo复查增强CT、AFP、肝功和HBVDNA，根据变化确定是否需要行肝动脉造影，随访终点为2019-04-01.

统计学处理采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析.计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验； 对于符合正态分布的计量资料以mean±SD表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)表示，符合正态分布的组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布的采用秩和检验； 将单因素分析中P＜0.2的指标纳入多因素分析中，生存曲线采用Kaplan-Meier生存分析法，组间生存曲线比较采用Log-rank检验.P＜0.05为差异有统计学意义.对随访期间失访的病例，统计学分析时按删失数据处理； 对末次随访仍未出现进展的病例，统计学分析时按截尾数据处理.

2 结果

2.1 基线资料 在研究期间，将42名患者中符合纳入标准的40名患者作为研究对象纳入本研究.其中男性患者34例(89.4%)，女性患者6例(10.6%).中位年龄为54岁(38，68).所有患者均为HBsAg阳性，有12例患者(30%)为HBeAg阳性.40例患者均口服核苷类似物抗病毒治疗，抗病毒药物包括恩替卡韦、替诺福韦及阿德福韦酯.肝功能Child A级32例(80%)，Child B级8例(20%)，HBV-DNA低于检测下限16例(参考范围为＜1.00E+02 IU/mL)，其余HBV-DNA中位数为1.42E+107(219-1.35E+108) IU/mL.27例患者肿瘤直径＜3 cm(67.5%)，均值为1.9 cm(1.3，2.8)，8例患者3 cm≤肿瘤直径＜5 cm(20%)，5例患者肿瘤直径≥5 cm，最大肿瘤直径为10 cm(12.5%)，其中4例患者有2个肿瘤，其余均为单个肿瘤.所有患者甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)均升高，范围在40-3100 μg/LT.TACE术后平均8 d(范围5-14 d)实施WMA，2例因肿瘤直径较大实施2次MWA.

2.2 治疗相关并发症 所有病人均未观察到严重的并发症.主要并发症为栓塞后综合征，栓塞后综合症包括发热(15%)，腹痛(20%)、转氨酶和黄胆红素轻度升高.股动脉穿刺部位出血(n= 1，2.5%).所有并发症均在对症治疗后5 d内得到解决，没有治疗相关的死亡.

2.3 手术效果和影响患者术后PFS的单因素结果 中位随访时间为23 mo(范围18-34 mo).到随访时，40例全部存活，未出现失访.在随访第18 mo时，手术总有效率为61.5%，病灶控制率为84.2%.中位PFS为7.3 mo(范围2.3-34 mo).单因素分析显示，女性患者的PFS为14 mo，男性的PFS为11 mo； ≥60岁的患者PFS为3.8 mo，＜60岁患者的PFS为8.9 mo； ＜3 cm的肿瘤PFS为14 mo，3-5 cm为10.7 mo，5-10 cm为11.2 mo； 单个肿瘤的PFS为13.6 mo，≥2个肿瘤的PFS为4 mo； Child A级的PFS为20.8 mo，Child B级的PFS为11.2 mo，Child A级患者的PFS高于Child B级的患者； BCLC 0期的患者PFS为15.5 mo，BCLC A期的患者PFS为11.2 mo，BCLC 0期患者的PFS明显高于BCLC A期； 术前HBV-DNA阳性的患者PFS为11.2 mo，HBV-DNA阴性的患者PFS为13.3 mo； HBeAg阳性的中位PFS为11.2 mo，HBeAg阴性的PFS为13.3 mo.单因素分析显示，性别、年龄、Child分级、肿瘤数目、BCLC分期有统计学差异，肿瘤大小、术前HBV-DNA、HBeAg阳性无统计学差异.具体结果详见表1.

2.4 影响患者术后PFS的多因素结果 根据相关研究，并结合单因素分析结果，选取性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目、Child分级、BCLC 0期和A期、术前HBVDNA、HBeAg八个因素作为可能影响PFS的因素进行多重线性回归分析，结果显示，女性、BCLC 0期、Child A级患者PFS更高(图1A、图1B、图1C)，性别、BCLC 0期和A期、Child分级为影响TACE序贯MWA治疗HBV感染后的BCLC早期肝癌的PFS的独立危险因素(P＜0.05)(表2).

3 讨论

一直以来，国内外多数研究只关注肝癌术后生存率，少有研究关注术后复发的影响因素.与欧洲国家的肝癌发病诱因不同，我国肝癌的诱因多为HBV感染，由于乙肝表面抗原难以完全清除，不论何种手术方式，术后复发是长期以来亟待解决的问题.2018年欧洲肝脏病学会指南建议，对于BCLC A期肝癌，早期的孤立肿瘤是外科切除的合适候选者[5].来自一项全球的肝癌中心的回顾性研究显示，肝脏功能正常，BCLC 0-A原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的患者明显具有更好的无病生存率，如果与慢性肝炎或肝硬化相关则不是这种情况.HBV感染引起的肝癌术后复发，即使再次接受手术治疗效果也极差，复发是影响肝癌术后生存时间的重要因素，故研究术后复发影响因素意义重大.

已有研究指出，慢性乙型肝炎患者肝癌根治性肝切除术后监测HCC与长期总体无复发率和无复发生存率有关[6]，早期诊断在延长HCC术后生存期上可能起到了最重要的作用.多数肝癌发现已至晚期，在本研究中，所有确诊的早期肝癌患者均来自于我院肝病内科，并长期接受规范的核苷类似物抗病毒治疗，多数患者在定期随访过程中发现了肝癌，截止到随访时间点，未出现死亡或者失访，说明肝癌早期诊断和HBV感染后肝癌术后管理至关重要.

TACE是选择性地将细胞毒性药物递送到肿瘤部位，通过动脉栓塞导致肿瘤缺血性坏死[7].其优点是它可以保留肝脏功能[8，9].现有研究中TACE最常使用的抗癌药物是多柔比星(36%)，其次是顺铂(31%)，表阿霉素(12%)，米托蒽醌(8%)，丝裂霉素(8%)[10].经导管血管闭塞可通过各种栓塞剂实现，包括可降解的明胶海绵和不可降解的产品，如聚乙烯醇栓塞微球.有研究显示，在TACE/多柔比星治疗BCLC A期和B期乙肝和或丙肝后性肝癌时，聚苯F涂层水凝胶微球的栓塞效果优于聚丙烯微球[11].在本研究中，考虑到术后复发可能多次手术的问题，TACE术基本选用明胶海绵，原因在于明胶海绵可以再通，尽量将对肝功的影响降至最低.在TACE术后，最大限度的保留了肝脏功能，无一例患者因为术后并发症影响序贯的MWA.

表1 TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌影响患者PFS的单因素分析

表2 TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌影响患者PFS的多因素分析

研究显示，Child A级[12，13]是肝癌患者局部消融后影响预后的因素，与我们研究结论一致，在术后复发时间上，Child A级的PFS明显长于Chlid B级的患者，也有报道指出肿瘤大小和对治疗的反应[14]也是影响预后的原因之一.与射频消融(radiofrequency ablation，RFA)相比，MWA可提供比射频消融更好的肿瘤反映[15].一项来自亚洲的Meta分析显示，MWA在3年生存率上略显优势，但二者统计学上无显著性差异； 在复发上，MWA明显优于RFA，尤其对肿瘤体积大的肝癌优势更显著，二者具有统计学差异[16].在TACE联合RFA和MWA治疗大、中型HCC的回顾性研究中发现，TACE联合RFA组1年，2年和3年累积生存率分别为68.30%，36.60%和14.60%，而TACE+MWA组分别为79.40%，53.00%和38.20%.TACE联合RFA组无瘤生存率分别为53.70%，29.30%和12.20%，TACE联合MWA组无瘤生存率分别为58.80%，38.20%和29.40%.两组存活率的差异以及术后不良反应的差异均无无统计学意义[17].在本研究中，全部病例采用TCAE序贯MWA，结果显示肿瘤大小并不是影响PFS的主要因素.截止到随访之日，所有病人全部存活，故术后整体存活率需要进一步观察研究.

图1 Kaplan-Meier生存曲线分析.A：不同性别的患者； B：BCLC 0期和A期患者； C：不同Child分级患者.

在孤立大肝癌和多发肝癌的治疗中，与单独TACE相比，TACE+MWA在延长总生存期(overall survival，OS)方面具有更多优势，疾病进展时间延长[18].TACE+MWA组的进展时间和OS中位数分别为12.5 mo和26.6 mo，TACE组分别为6.7 mo和17.1 mo.TACE+MWA组的1年，2年和3年OS率分别为85.9%，59.8%和32.6%，TACE+MWA组的相应复发率分别为47.8%，78.3%和94.6%，TACE组的复发率分别为74.7%，96.4%和97.6%.该研究的术后复发时间明显长于我们的研究，但是我们发现，该研究中，应用了50 mg的洛铂灌注化疗栓塞，术后出现了发热(77.2%)，腹痛(68.5%)，呕吐(39.1%)，Ⅰ-Ⅱ级骨髓抑制(3.2%)等并发症，术后并发症发生率高于我们的研究，尽管我们的研究显示复发时间相对较短，但是到随访时，患者1年的OS达到100%.在TACE术中应用化疗药物可能推后复发的时间，但是是否对OS产生有益影响，还需要临床大样本、随机、多中心的头对头的比较研究.据报道，肿瘤的数量预测了肝内扩散的程度[19]，肿瘤个数越多复发的机会越高.在本研究中，纳入的患者均为1-2个肿瘤，且多数患者为单发肿瘤，所以肿瘤个数并未为对PFS产生影响.HBV肝癌的患者中，女性和较低的PS评分是TACE术后乙肝病毒再激活的重要原因[20].女性也较男性患者更容易出现TACE术后呕吐[21]，在本研究中，并未采用化疗药物，故出现呕吐并发症的比率大大降低，结果显示女性比男性有更长的PFS，考虑是因为本研究的女性患者仅有6例，比率较低造成，而且所有患者均持续应用核苷类似物抗病毒治疗，并未出现术后HBV再激活.鉴于男性患者有更高的吸烟、饮酒的比率[22]，故通常肝癌术后男性的OS低于女性患者.在本研究中，尚需继续观察.

本研究尚有不足之处，研究为单臂研究，未设置对照组，如手术切除或TACE序贯RAF治疗组，在以后的研究中，可完善补充相关数据，对比不同治疗方法的疗效及安全性等。

通过本研究，对于HBV感染后的BCLC早期肝癌患者，TACE序贯MWA是有效的方法之一，且不良反应少，性别、BCLC分级和Child分期是影响术后复发的重要因素，抗病毒的全程管理和术后监测对于管理HBV感染后的早期肝癌至关重要.

文章亮点

实验背景

经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemo-embolization，TACE)和微波消融术(microwave ablation，MWA)是目前各大肝癌指南均推荐的肝癌治疗方法，因不同国家和地区肝癌发生的诱因不完全相同，加之肿瘤异质性等问题，术后复发率高，影响患者的总生存期和生活质量.

实验动机

为了探讨TACE序贯MWA治疗巴萨罗那临床肝癌分期(barcelona clinic liver cancer，BCLC)早期肝癌的效果，以及哪些因素可能影响术后无进展生存期(progressionfree-survival，PFS)，为临床肝癌治疗选择和术后监测提供一定的理论依据.

实验目标

找出影响TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌术后的PFS因素，包括单因素与多因素分析的结果，作为以后临床相同或相似手术后监测复发的根据之一.

实验方法

采用前瞻性研究方法，通过长期随访调查，记录数据.分析数据采用单因素及多因素分析，生存曲线采用Kaplan-Meier生存分析法.

实验结果

本研究已达到实验目的，TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌手术总有效率为61.5%，病灶控制率为84.2%.中位PFS为7.3 mo(范围2.3-34 mo)，说明TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌有效率尚可，病灶控制率较高.在影响术后PFS的单因素分析中，性别、年龄、肿瘤数目，Child分级和BCLC分期均有统计学差异.而在影响术后PFS的多因素分析结果中，Child分级、BCLC分期、性别显示有统计学差异.提示在TACE序贯MWA治疗早期肝癌后，要注意监测Child分级、BCLC分期和性别，三者可能影响PFS.

实验结论

本研究认为，TACE序贯MWA治疗BCLC早期肝癌是临床优先考虑的治疗策略之一，Child分级、BCLC分期、性别是影响术后PFS的重要因素.

展望前景

本组病例将继续观察研究，选择OS为观察终点，研究PFS和OS的关系，以及BCLC早期肝癌的整体OS究竟如何.