心电图在急性肺栓塞患者早期危险分层中的意义

屈朝法 王高峰

(阜阳市人民医院，安徽 阜阳 236003)

国内外研究显示急性肺栓塞(APE)是临床上常见的心血管急症〔1〕。APE 的预后与其病情的严重程度密切相关，因此早期准确评估APE患者病情的危险度成为治疗的重要问题。目前用于APE 病情评估的指标主要包括休克或低血压、右心功能不全的影像学改变及心肌损伤标志物，尚无心电图关于APE危险分层的研究报道。本研究分析了APE 患者发病初期的心电图与危险分层的关系，旨在为提高APE患者早期的诊治水平提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择 2016年1月至2018年4月在阜阳市人民医院住院，诊断为APE患者 90例，男40例，女50例，平均住院(15.73±7.74)d，平均年龄(66.80±13.18)岁；均符合 2015年APE诊断与治疗中国专家共识和2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南中关于 APE 的诊断标准〔2,3〕，并经螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA)确诊。排除标准 ：①合并严重慢性阻塞性肺疾病或心血管系统疾病，可能影响心电图检查结果；②合并甲状腺功能亢进、重度贫血等代谢性疾病；③合并低钾、低钙等电解质紊乱；④发病后48 h无心电图记录；⑤入院前3 d内有抗心律失常药物使用史。

1.2心电图检测 于患者入院后1 h内行心电图检测，检测设备为深圳迈瑞医疗电子股份有限公司 BeneHeart R12型全数字多道心电图检查仪，行标准12导联同步心电图检查。患者均行Daniel心电图评分，同时分析收集下列3项心电图数据：①是否存在aVR导联ST段抬高(STEaVR)>1 mm；②碎裂QRS(fQRS)导联数；③胸前导联T波的峰端间隔时间Tp-e。fQRS定义〔4〕：(1)QRS波呈三相波或多相波:典型者呈RSR'型，但也有多种变异。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。(2)伴有或不伴有Q波,Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波时限多数<120 ms。(4)除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞:当RSR形态的QRS波出现在左胸前V5和V6导联时诊断为完全性或不完全性左束支阻滞。

1.3临床观察事件 入选患者均进行简化的肺栓塞严重指数评分，同时依据2015年APE诊断与治疗中国专家共识和2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南关于急性肺栓塞的危险分层方法进行危险分层，分为高危组、中高危组、中低危组和低危组〔2,3〕。各组间年龄无差异〔(65.14±15.669)岁、(68.86±10.781)岁、(69.36±9.444)岁、(64.31±15.356)岁；F=0.865，P=0.463〕。其中低危组26例，中低危组23例，中高危组21例，高危组20例。死亡1例，病情危重放弃治疗1例，转上级医院1例，余皆好转出院。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验、F检验、SNK-q方法、Spearman等级相关分析、多元线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1APE的心电图分析结果 各组STEaVR、fQRS、Tp-e差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。fQRS在低危组和中低危组间无差异，与中高危组和高危间均存在明显的差异，后两者间也存在差异(均P<0.05)；Tp-e在低危组、中低危组、中高危组间无差异，这三组与高危组间存在差异(均P<0.05)。

2.2相关度分析 Spearman等级相关分析显示患者的危险分层与患者心电图的fQRS、Tp-e、STEaVR呈正相关(r=0.570、0.593、0.630，P<0.01)。多因素逐步回归分析中发现患者的危险分层与心电图变化具有明显的关系。危险分层(Y)=0.188 fQRS+0.019 Tp-e+0.996 STEaVR-0.952。经F检验，该方程有意义(F=44.239,P<0.01)。见表2。

表1 各组STEaVR、fQRS、Tp-e比较

与中高危组比较：1)P<0.05;与高危组比较：2)P<0.05

表2 STEaVR、fQRS、Tp-e 与APE危险分层多元线性逐步回归分析结果

3 讨 论

随着诊疗技术的进步，APE已成为临床的常见病和多发病之一，是住院病人死亡的第三位常见原因〔5〕。对APE 患者进行危险分层，尽早识别出高危患者并采取个体化治疗可以提高救治成功率。因此在临床中寻找实用易得评估APE 严重程度的指标非常重要。研究报道，心电图有助于APE的诊断〔6〕。本研究初步探讨了fQRS、STEaVR、Tp-e 3个心电图参数在APE患者危险分层中的意义，其结果表明通过分析患者入院后心电图的上述3个参数有助于APE患者早期的危险分层。

APE致肺动脉高压,右心室负荷增加，右心室扩张和右心功能不全，同时血中内皮素、5-羟色胺、组胺、前列腺素等血管活性物质的释放致心肺血管收缩是APE发生各种心电图改变的病理基础。①由于APE并发的低氧血症导致心肌缺血缺氧可致心室除极异常，出现心室肌的不均匀激活是fQRS形成的机制。Cetin等〔7〕研究发现fQRS预示APE患者院内不良事件发生风险较高，可用于识别高死亡风险的患者和指导个体化治疗。本研究发现fQRS在APE四组间存在明显差异，随着危险度的增加，fQRS的平均值增加，提示在APE患者的心电图中fQRS发生具有预示危险度增加的意义。②由于右心负荷增加致相应的右侧导联发生心电图改变是STEaVR发生的原因,Janata等〔8〕在分析了396例APE患者的心电图后发现有34.3%的患者入院时aVR导联ST抬高，STEaVR的患者具有更严重的临床表现：静息时呼吸困难、低血压、晕厥、右室功能不全、院内死亡率增加。Pourafkari等〔9〕研究也发现STEaVR的APE患者院内死亡率风险比(OR)为3.32，有高的死亡风险，预后差，多合并血流动力学不稳定。故认为STEaVR可用于APE的危险分层。在本研究中STEaVR在四组间存在明显的差异，随着危险度增加，STEaVR比例增加。③同样由于心肌缺血缺氧可致心室肌细胞复极异常致跨室壁复极离散度(TDR)增加，致患者心电图的TP-e 延长。Onur等〔10〕通过比较V1导联TP-e 的变化发现APE患者具有更长的TP-e，可用于APE早期风险评估和分层，有预后评价的意义〔11〕。在本研究中TP-e在四组间存在明显的差异。高危组TP-e延长的更明显。

本研究表明，APE患者入院心电图存在fQRS、STEaVR、Tp-e异常者提示该患者具有较高的危险分层，fQRS、STEaVR、Tp-e异常可作为APE患者早期危险分层的参考指标。由于本研究观察的病例数偏少，同时受患者发病至入院后首次心电图检查的时间不一致的影响，该研究结果尚需大样本的前瞻性研究进一步证实，以求为临床评估 APE 危险度提供更多的价值。