局部中药热熨联合甲钴胺对糖尿病周围神经病变病人神经传导速度、血清超氧化物歧化酶和血糖指标的影响

糖尿病周围神经病变(DPN)为糖尿病慢性并发症之一，在糖尿病病人中具有较高发病率，相关数据显示，DPN发病人数占糖尿病病人总数的60%～90%[1]。DPN以四肢麻木、疼痛、运动障碍及感觉消退等为主要临床表现，病情隐匿，是导致糖尿病病人足溃疡、截肢的主要原因之一，可严重降低病人生活质量。DPN临床治疗以西医为主，甲钴胺为治疗DPN的常用西药之一，该药物可增强叶酸利用效果，促进核酸代谢，抑制神经退变，配合控制血糖药物等可在一定程度上改善病人临床症状，但整体疗效不佳[2]。DPN在中医学中归为“消渴” “痹证”“萎证”范畴，主要由经络运行受阻，气血不畅所致。中药热熨与艾灸法同理，均是利用温热以刺激病所，从而起到防治疾病的目的。潘树红等[3]研究认为，中药热熨法可有效改善DPN病人神经传导速度，降低血糖水平。临床中有关局部中药热熨联合甲钴胺治疗DPN的研究较少，本研究对DPN病人采用局部中药热熨联合甲钴胺治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2017年7月我院收治的102例DPN病人作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组51例。对照组：男30例，女21例；年龄38～70(51.62±5.24)岁；糖尿病病程5～18(11.62±3.43)年；DPN病程1～10(5.05±1.33)年。观察组：男33例，女18例；年龄39～69(52.07±5.58)岁；糖尿病病程6～19(12.58±3.16)年；DPN病程1～10(5.24±1.46)年。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考世界卫生组织(WHO)美国糖尿病协会制定的有关糖尿病及DPN的诊断标准[4]。包括皮肉起裂、肌肉萎缩，伴随多汗或无汗症状；下肢麻木、感觉退行性下降、存在灼烧、刀割等痛症，肌力减退，运动功能异常，肌电图检查显示腓神经与正中神经出现传导障碍。

1.2.2 中医诊断标准 参考《糖尿病中医防治指南》[5]，符合气虚血瘀证诊断标准。主症：麻木，肢体末端时痛，多呈刺痛，少气懒言；次症：指端发凉，自汗，畏风，面色发白，腰酸腿软，浑身无力；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。具备2项主症+1项次症，即可判定。

1.3 病例选择标准

1.3.1 纳入标准 ①符合西医、中医诊断标准者；②年龄18～70岁者；③近1个月内未发生糖尿病急性并发症者；④未合并精神性疾病或恶性肿瘤者；⑤知晓本研究且签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准 ①不符合上述纳入标准者；②合并有严重肝、肾功能不全者；③妊娠及哺乳期妇女；④其他疾病所致神经病变者；⑤合并严重出血症状者；⑥合并严重感染者；⑦对本研究所用药物过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 两组病人均接受一般治疗，指导病人合理饮食，做适当运动，给予降糖药物等。

1.4.2 对照组 给予甲钴胺(生产厂家：南通华山药业有限公司；批准文号20120520；规格：每片0.5 mg)治疗，每次0.5 mg，每日3次口服。1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4.3 观察组 给予局部中药热熨，选择中药苏木、丹参各30 g，当归、附子各25 g，鸡血藤、川芎各20 g，用于治疗前先将上述药物用水浸泡，放入布袋内(15 mg×25 mg)，在微波炉加热3～5 min后达到50～60 ℃取出，于病人下肢处进行热熨治疗，具体步骤为：操作者站患侧，右手持药袋，由髌骨向下至脚趾推移，依次经过足阳明胃经与膀胱经-足少阳胆经-足少阴肾经-足厥阴肝经等。热熨脚部时可从脚趾关节处由远端向近端依次进行，遵循先外侧后内侧再足背的顺序。热熨小腿腹部时将药袋敷于局部，用右掌尺侧面背部及掌指关节背侧突起处来回旋转药袋，左手协助。操作力量均匀、适中，推至足三里、涌泉等穴位处可适当配合按摩手法，注意观察有无不适，及时更换药袋。1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 分别于治疗前后评定两组中医证候积分，主症：无计0分，轻计3分，中计6分，重计9分，次症：无计0分，轻计2分，中计4分，重计6分，舌脉不计分，积分越高则病情越重。

1.5.2 神经传导速度 治疗前后进行肌电图检查，观察两组病人运动神经与感觉神经传导速度，均采用表面电极法，检测项为正中神经与腓总神经。

1.5.3 血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD) 空腹状态下采集病人静脉血2 mL，使用全自动生化分析仪检测，试剂盒购自南京建成生物有限公司，严格按试剂盒说明书操作。

1.5.4 血糖指标 于治疗前后分别使用BAYER公司生产的血糖仪拜安易检测病人空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)与餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPBG)。

1.6 疗效判定标准 临床疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，显效：疼痛、麻木等临床症状明显减轻，神经传导速度增加≥5 m/s，证候积分减少≥70%；有效：神经、麻木等临床症状有所减轻，神经传导速度增加≥2 m/s，证候积分减少≥30%；无效：临床症状无改善或加重，神经传导速度增加不足2 m/s，证候积分减少不足30%。

1.7 脱落标准 试验过程中病情恶化，需采取紧急措施者；试验过程中出现其他严重并发症，会对试验结果准确性造成影响者；因不良反应停止用药者。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候积分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.20%，高于对照组的68.63%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=7.256，P<0.05

2.3 两组治疗前后神经传导速度比较 治疗前，两组运动神经传导速度与感觉神经传导速度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组运动神经传导速度与感觉神经传导速度均较治疗前有所提高(P<0.05)，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 两组运动神经传导速度比较(±s) m/s

表4 两组感觉神经传导速度比较(±s) m/s

2.4 两组治疗前后SOD水平比较 治疗前，两组SOD水平相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组病人SOD水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后SOD水平比较(±s) U/mL

2.5 两组治疗前后血糖指标比较 治疗前，两组FBG与2 hPBG相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组FBG与2 hPBG均较治疗前下降(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血糖指标比较(±s) mmol/L

3 讨 论

DPN是糖尿病病人死亡及残疾的重要原因，特征性病理改变为神经纤维出现节段性脱髓鞘改变，轴索再生能力下降。该病发病机制尚不十分明确，一般认为由末梢神经滋养血管的微血管出现病变导致神经营养供应不足所致[7]。此外，糖尿病病人长期处于高血糖状态，高血糖可激活葡萄糖旁路代谢-多元醇通路，最终结果可导致血管血流量下降，大量自由基生成，从而损伤神经组织[8]。长期高血糖与多种因素共同作用，也可导致凝血功能异常，血小板聚集性增高，造成管腔狭窄甚至阻塞，从而引发神经缺血缺氧，加重神经营养因子缺乏症状，引发原发性轴索变性与继发性脱髓鞘病变[9]。神经传导速度与周围神经病变的亚临床病灶相关，能够反映髓鞘损伤与轴索损伤程度。因此，监测DPN病人神经传导速度对预后具有重要意义。另有研究发现，DPN可降低SOD活性，使病人抗氧化能力下降。新型酶制剂SOD，为超氧自由基清除因子，可保护脑细胞，而SOD活性下降，可使机体损伤后修复能力显著下降[10]。由发病机制可知，DPN治疗应先纠正糖代谢紊乱，血糖控制在理想范围后再选用DPN针对性药物。甲钴胺为辅酶型维生素B12钴宾酰胺制剂，可促进神经组织核酸、蛋白质、脂肪的新陈代谢，并能促进轴浆蛋白质合成，恢复轴索再生能力。相关研究表明，将血糖控制良好后，给予DPN病人甲钴胺，可使病人神经传导速度增加，但药效持久性差，总有效率不理想[11]。随着中医药研究进展，临床实践表明，中西医结合可有效改善DPN病人临床症状[12]。

中医学认为DPN是“消渴”日久而致的“痹症”，主要病因为阴虚燥热，血黏成瘀，瘀血阻塞脉络，血液不能通达于四肢，以致四肢筋脉失养，可见，气虚血瘀为本病的基本病机，属本虚标实之证，治疗上应以活血化瘀、扶正固本、益气养阴为主[13]。热熨是将中草药浸泡加热后使用布袋包裹，将包裹布袋在人体一定部位来回运转或旋转，通过布袋运动过程中热能的消耗，来加速局部血液与淋巴液循环，使药效通达病灶，从而治疗疾病的一种方法[14]。临床研究表明，原始社会时期，就有人使用火烧石块熨治关节与肌肤疼痛[15]。赵双利等[16]研究显示，早中期膝骨关节炎病人采用中药热熨，病人关节疼痛明显改善，膝关节运动功能明显提高。热熨疗法操作简便，易于掌握，效果较高，副作用少，安全性较好。本研究热熨所用中药包括苏木、丹参、当归、附子、鸡血藤、川芎，其中苏木能够促进动脉血流，改善微循环。丹参具有活血祛瘀、凉血消痈作用，现代药理学研究表明，化学成分丹参酮具有提高机体耐缺氧能力，保护血管内皮细胞，且能够促进纤维蛋白溶解，促进组织修复与再生[17]。当归具有补血养血、抗炎镇痛作用，可治疗血虚诸证。药理学研究证实，当归所含阿魏酸可直接消除自由基，抑制氧化反应和自由基反应，提高SOD活性，从而减轻神经组织损伤[18]。同时，当归也具有抑制血小板凝聚、抗血栓作用。鸡血藤具有祛痰散风作用，并能够降低血压，调节脂质代谢。附子具有温补脾肾、散寒镇痛作用。川芎具有活血行气镇痛作用，对中枢神经具有明显镇静作用[19]。中药热熨疗法可同时发挥温热之力与药物功效的双重作用，同时配合擦、按、推等手法，可促进药力渗透肌肤，直达病所[20]。局部中药热熨可通过调节神经，扩张血管、增加血液循环、调节中枢神经系统等缓解临床症状，达到治病目的。

本研究对DPN病人采用局部中药热熨联合甲钴胺治疗，结果显示，观察组治疗后中医证候积分低于对照组，治疗总有效率高于对照组。表明局部中药热熨联合甲钴胺治疗DPN可明显提高临床疗效。观察组运动神经传导速度与感觉神经传导速度均明显高于对照组。表明局部中药热熨联合甲钴胺治疗DPN可明显提高神经传导速度。观察组治疗后SOD水平高于对照组，FBG与2 hPBG明显低于对照组。表明局部中药热熨联合甲钴胺治疗DPN可明显提高病人抗氧化能力，降低血糖。

综上所述，局部中药热熨联合甲钴胺治疗DPN临床疗效确切，可提高病人运动神经与感觉神经传导速度，并能够提高抗氧化能力，促进血糖指标恢复正常。