调神复明针刺法治疗脑梗死后复视的临床观察

脑梗死作为脑血管疾病中的常见病、多发病，而脑梗死引起的复视亦随着脑梗死发病率的升高而升高。脑梗死后复视是脑血管病常见的并发症之一，现代医学认为其发病主要因脑干损伤或颅神经受累，致眼外肌功能障碍而发病，可见于大脑脚综合征、脑桥腹外侧综合征、基底动脉综合征等脑干血管病变。中医学则认为本病是由肝肾亏虚、精髓不足而导致目失所养。脑为髓海、肾主骨生髓，目为肝之窍，在上系于脑，在下通于肝，肝肾精血旺盛则髓海充足，视物正常，反之则出现视物成双或不清[1]。自2014年以来，我科对脑梗死后产生的复视症状采用调神复明针刺法治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年—2017年天津中医药大学第二附属医院脑病针灸科门诊及住院病人38例，所有病人均经头颅MRI诊断为脑梗死，均有不同程度复视，部分伴头痛头晕及一侧肢体活动障碍，均经眼科会诊排除青光眼等其他眼科疾患。采用单纯随机分组设计方案，随机分为治疗组和对照组。治疗组19例，男10例，女9例；年龄51～77(63.2±8.2)岁；病程14～45 d。对照组19例，男9例，女10例；年龄50～76(62.8±8.1)岁；病程14～47 d。两组病人性别、年龄、病程等经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑血管卒中诊断指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]，并经MRI或CT证实存在脑干梗死灶，伴有不同程度视物成双等症状。

1.2.2 中医诊断标准 参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]，并且伴有视物成双等症状。

1.3 纳入标准 ①年龄40～80岁；②符合脑梗死恢复期的中西医诊断标准，并且发病后出现复视症状；③能配合复视等相关检查及针刺治疗的病人。

1.4 排除标准 ①由于脑出血、肿瘤、外伤、炎症、内分泌疾患等原因导致复视的病人；②合并有呼吸衰竭、心力衰竭、严重肝肾疾患等或其他疾病正处于急性期的病人；③存在白内障、青光眼、视网膜病变等严重影响视觉疾患的病人。

1.5 治疗方法 对照组采用常规针刺法，治疗组采用调神复明针刺法。

1.5.1 常规针刺 针刺取穴：睛明、光明、四白、鱼腰、瞳子髎、攒竹、风池。操作方法：针刺得气为度，均取双侧穴，病人坐位，风池进针深度约1.2寸，针尖向鼻尖方向，四白、鱼腰、攒竹、瞳子髎斜刺，进针0.5～1寸，光明直刺进针1.2～1.5寸，予平补平泻，睛明采用双手进针，注意避开眼球，直刺约0.5寸，不予提插捻转等操作手法，均留针约30 min。每天治疗1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，连续治疗4周。

1.5.2 调神复明针刺法 头针取穴：①顶中线(MS5)，百会穴向前至前顶穴；②顶斜1线(非国标)，百会穴斜下45°，长1.5寸；③顶旁线(相当于国标顶旁2线 MS9)，距顶中线2.25寸，承灵穴向前至正营穴；④顶斜2线(非国标)，承灵穴外斜下45°，长1.5寸。头皮针视区：沿枕外粗隆水平线，旁开前后正中线1 cm，向上引垂直线4 cm。体针取穴：睛明、光明、四白、鱼腰、瞳子髎、攒竹、风池、颈夹脊。

操作方法：头针的进针方向是从后向前，视区的针刺方向是从上向下，进针角度小于30°，沿头皮刺入约1.5寸，采用捻转手法，进针时捻转幅度小，行针时捻转幅度大，每穴行针时间约30 s，左右两侧顶旁线、顶斜1线、顶斜2线可每天交替使用，留针约30 min。体针以得气为度，均取双侧穴，病人坐位，风池进针深度约1.2寸，针尖向鼻尖方向，颈夹脊进针约1.2寸，四白、鱼腰、攒竹、瞳子髎斜刺，进针0.5～1寸，光明进针1.2～1.5寸，予平补平泻，睛明采用双手进针，注意避开眼球，睛明直刺0.5寸，不予提插捻转等操作手法，均留针约30 min。每天治疗1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，连续治疗4周。两组在治疗过程中依据脑梗死二级预防指南，根据病情予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等二级预防药物治疗。

1.6 观察指标 分别于治疗前后采用经颅多普勒超声(TCD)检测病人基底动脉平均血流速度(Vm)和血管搏动指数(PI)。

1.7 疗效评价标准 痊愈：眼位正，眼球运动自如，协调位置同步，复视消失；好转：患眼偏斜度减少，复视象距离缩小，双眼运动协调位置明显缩小；无效：复视无改变，眼球位置仍偏斜。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=4.378，P=0.036

2.2 两组治疗前后基底动脉Vm、PI比较(见表2) 两组治疗前基底动脉Vm、PI比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Vm较治疗前升高，PI较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，但治疗组基底动脉Vm、PI改善明显优于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后基底动脉Vm、PI比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

3 讨 论

脑梗死后复视属中医“视一为二症”范畴[4]，由于肝肾亏虚、气血不足、脉络瘀阻、目失所养而致。头针取穴依据我院针灸科“调神通络针法”头针的部分：①顶中线(MS5)；②顶斜1线(非国标)；③顶旁线(相当于国标顶旁2线 MS9)；④顶斜2线(非国标)。此4条穴线具有调理神明、疏通经络的作用。并且在此基础上，加用头皮针视区(沿枕外粗隆水平线，旁开前后正中线1 cm，向上引垂直线4 cm)。目前已有研究证实针刺头皮针穴位可改善微循环、加强脑组织代谢、提高脑血流量[5]。

体针取光明、睛明、四白、鱼腰、攒竹、瞳子髎、风池、颈夹脊穴。光明穴是足少阳胆经的络穴，可见胆经与眼睛关系较为密切，并且足少阳胆经亦上系目系，故针刺光明能益睛明目。睛明穴是足太阳膀胱经的起点，是阳气上行达目之部位，并且膀胱经的其中一分支与胆经相交，故而针刺睛明穴可益睛复明。四白、鱼腰、瞳子髎、攒竹为局部取穴，通过针刺眼周穴位来刺激眼周神经的兴奋，以提高局部眼外肌运动的灵活性和协调性，同时，针刺兴奋周围神经可将刺激反馈到中枢，加强大脑中枢与周围眼外肌神经的联系，从而促进梗死后脑功能的神经修复，使视觉功能得以恢复和改善。风池穴是足少阳胆经的穴位，针刺风池穴具有明目利窍的作用。足太阳膀胱经是阳脉的核心，督脉总督一身阳经，二脉同络于脑，夹脊穴挟督脉而行，并且依附于足太阳膀胱经，具有调节二经的作用，而头是诸阳之会，故颈夹脊穴具有通脑络、利头目之效。针刺颈夹脊穴可使经络得通，玄府精华上升于目而达到复明之功效。现代医学认为，颈夹脊穴深部有椎动脉，针刺颈夹脊穴可以直接改善后循环供血、改善梗死后脑干缺血缺氧状态，脊柱两侧有脊神经后支平行伴行，针刺颈夹脊穴可间接刺激上行性网状激活系统，使脑干神经细胞得到活化，从而改善脑供血，复活处于缺血缺氧麻痹状态的脑细胞。本研究以TCD脑血流动力学指标为疗效评价指标，调神复明针刺法治疗脑梗死后复视病人，能明显改善病人脑血流动力学，表现为治疗后病人基底动脉Vm上升，PI下降，提示调神复明针刺法可以调节后循环椎-基底动脉血管的顺应性，提高后循环椎-基底动脉的血流量，促进脑梗死区域侧支循环的建立，从而加快脑梗死后复视症状的缓解。

调神复明针刺法，以头体针相结合为特点，旨在调理神明、恢复视觉，其中头皮针意在调理神明，针刺眼睛周围穴位意在改善局部血液循环、恢复视觉，针刺风池、颈夹脊穴可直接改善后循环血运，配合远端取穴的光明，以达到调理神明、恢复视觉的目的。目前广大医务人员已经认识到卒中后偏瘫、失语等障碍进行康复的重要性，并广泛开展康复治疗，但对卒中后复视的康复治疗认识还不足。调神复明针刺法治疗脑梗死后复视，该方法简便、经济、易于推广，依从性好。