经椎板间入路和经椎间孔入路脊柱内镜下治疗L5-S1椎间盘突出症的临床疗效比较

陶晖，张银顺，董福龙，钱军，李伟，章仁杰，刘畅，杨庆国，申才良

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230022)

近年来，随着脊柱内窥镜技术的发展，脊柱内镜下腰椎间盘切除术因其出血少、创伤小、治疗效果确切等优势，已广泛用于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的治疗。由于L5-S1侧方有髂骨抵挡等特殊解剖因素，目前对于L5-S1椎间盘突出脊柱内镜下治疗常用的入路有两种：经椎板间入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和经椎间孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，而对于这两种入路孰优孰劣目前尚无确切的循证医学证据支持。本院自2017年1月-2018年3月采用脊柱内镜下治疗L5-S1椎间盘突出症患者114例，现针对PEID和PETD手术的疗效进行回顾性分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

114例均为L5-S1节段LDH，符合以下纳入标准：①腰痛和下肢根性症状为主要临床表现，影像学资料示单纯L5-S1节段椎间盘突出，且与体格检查定位体征相符；②经保守治疗4周无效；③随访至少12个月。排除标准：①极外侧型LDH；②椎间盘突出伴严重钙化；③伴有腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎感染、腰椎肿瘤、腰椎畸形等；④既往有L5-S1手术史；⑤双侧症状和马尾综合征；⑥不能耐受手术者。

按手术方式分组：其中PEID组56例，PETD组58例，两组患者的性别、年龄和病程、术后随访时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

PEID手术：患者取俯卧位，腹部垫腰桥。C臂正位透视定位L5-S1椎板间黄韧带窗体表投影，根据术前影像学个体化调整确定穿刺点。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。18G穿刺针穿刺至椎管内硬膜外，更换导丝，作一长约8 mm纵切口至深筋膜。置入扩张套筒至黄韧带表面，置入工作套管，再次透视确认间隙和套筒位置。取出扩张套管，连接Joimax椎间孔镜系统，清理黄韧带表面软组织，咬开黄韧带窗，小心悬入工作套管至椎管内，仔细探查神经根、硬膜囊，显露出突出的椎间盘后，取出突出的髓核组织，并再次探查是否有残余髓核组织压迫神经根，射频止血并对纤维环成形，拔出工作套管，切口缝合1针。

PETD：患者取俯卧位，腹部垫U型垫。沿棘突标记后正中线，并标记出患侧髂棘体表投影。C臂正位透视下标记出S1上关节突上缘与L5-S1椎间盘突出靶点部位的连线，棘突中线旁开12-14cm作为穿刺点。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。C臂引导下18G穿刺针穿刺，理想位置在正位片上为沿S1上关节突至靶点部位，侧位片上为沿S1上关节突至S1椎体后上缘。更换导丝，作一长约8 mm纵行切口并切开深筋膜。置入逐级扩张套筒，C臂透视下利用环锯行椎间孔成形。置入工作套管，再次C臂透视确认位置。连接Joimax椎间孔镜系统，仔细去除周围软组织，认真探查神经根和硬膜囊，取出突出髓核组织，并射频止血、纤维环成形。探查示神经根彻底松解，搏动良好后，拔出工作套管，切口缝合1针。

1.3 观察指标

记录手术时间、透视次数；术后并发症(硬膜囊撕裂、神经根损伤、术后复发、感染等)。采用视觉模拟评分(visual analoge scale,VAS)比较两组术前、术后1 d、末次随访的腰腿痛程度；采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评估两组术前、术后1 d、末次随访的腰部功能；采用改良MacNab分级标准[1]对末次随访患者的临床疗效进行评估。

1.4 统计学分析

2 结果

114例患者均顺利完成手术，且均随访至少12个月。PEID组手术时间和透视次数均明显少于PETD组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者间术前VAS评分及ODI指数无统计学差异(P>0.05)。各组患者术后1 d及末次随访VAS评分均较术前显著降低(P<0.05)，末次随访ODI指数与术前相比得到显著提高(P<0.05)，但两组上述指标的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

按照改良MacNab分级标准，PEID组：优35例，良13例，可6例，差2例，优良率为85.7%；PETD组：优38例，良12例，可4例，差4例，优良率为86.2%。两组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

并发症方面，两组患者均未出现手术节段错误、大血管损伤、术后感染等严重并发症。PEID组： 3例发生硬膜撕裂，但术后未出现脑脊液漏及头痛等不适；2例术中见S1神经根损伤，术后均出现S1神经根支配区麻木，1例给予营养神经药物治疗4-8周后症状消失，1例截止末次随访仍有部分麻木，均未出现肌力下降；6例患者术后出现下肢麻木症状加重，但经卧床休息、止疼等对症治疗后症状均完全消失；2例术后复发行开放融合手术治疗。PETD组：术中未见硬脊膜撕裂；2例术后出现L5神经根损伤，经营养神经治疗12周后1例感觉肌力均恢复正常，另1例仍残留部分麻木，且踇背伸肌力3级；3例术后出现下肢麻木症状加重，但经卧床、止疼、营养神经治疗1-2周后症状均完全消失；3例术后复发行开放融合手术治疗。两组患者总体并发症发生率比较，PEID组明显高于PETD组(23.2% vs 13.8%，P<0.01)。

表2 两组患者术中观察指标比较

*表示与术前比较，P<0.01

3 讨论

目前LDH微创治疗应用最为广泛的技术主要是PETD，大量文献已证实其疗效可靠，但仍有许多不足之处：①对于游离脱垂型或高度移位的LDH操作难度较大，文献报道其失败率高达15.7%[2]；②由于L5-S1特殊的解剖位置关系，部分患者因为髂棘的阻断使得工作套管经椎间孔入路置入困难。为了克服上述困难，随着微创手术技术的提高及器械的改进，PEID开始出现[3]。研究发现[4-5]，L5-S1椎板间隙较宽，高度约9.95～13.24 mm，宽度约25.75～31.89 mm，而椎间孔镜套管直径仅为7.5 mm，为PEID技术提供了良好的解剖学基础。此外，S1神经根与其它腰神经根相比，其从椎间盘夹角最大，平均为22°，所以PEID工作套管可以轻松的从S1神经根腋下进入。因此，PEID技术很好地弥补了PETD的不足。

在本研究中，两组患者的年龄、性别、病程、随访时间及术前VAS评分及ODI指数均无统计学差异(P>0.05)，表明有可比性。结果发现，无论是PEID还是PETD，患者术后VAS评分、ODI指数均得到明显改善，术后优良率均达到85%以上，与其它文献报道相似[6-7],表明这两种内镜下手术治疗L5-S1节段LDH均有良好的临床疗效。

然而与PETD组相比，PEID组手术时间明显减少(P<0.01)，主要是因为：①PEID与传统的开放手术入路相似，脊柱外科医生对于该入路解剖更加熟悉，其学习曲线也较短；②由于S1神经根与L5-S1椎间盘的出射角大于腰椎其它节段，PEID可使得工作套管直接到达S1神经根腋下；③由于髂骨翼、L5横突等骨性结构阻断，PETD穿刺较困难，会延长手术时间；④PEID无骨性遮挡，工作套管易摆动，对于游离脱垂型或高度移位的髓核组织可较为轻松的取出。研究表明[8]，术中透视所产生的放射性损伤会对人体造成伤害。本研究中，PEID透视次数显著低于PETD组(P<0.05)，主要是由于PETD对穿刺要求高，需反复透视确定理想位置；且关节突成形时，为了避免损伤硬膜囊需在C臂引导下成形。因此，从手术时间及放射性损伤角度上看，PEID优于PETD。

本研究中，两组患者的总体并发症为18.4%，其中PEID和PETD总体并发症分别为23.2%和13.8%，两者有统计学差异(P<0.01)。但PEID术中硬膜囊损伤及术后短暂性症状加重的发生率明显高于PETD(P<0.01)，而术中神经根损伤和术后复发的比率两者并无统计学差异(P>0.05)。由于PEID直接将工作套筒通过黄韧带破口直接放置于硬膜囊的背侧，而且术中可能需要多次旋转工作套管，会增加硬膜囊和神经根的损伤风险，尤其是巨大椎间盘突出将硬膜囊向背侧挤压紧贴黄韧带时损伤风险更大。此外，术中通过旋转工作套管探查神经根的肩部和腋下时，必然会对S1神

经根产生刺激，这可能是造成PEID术后短暂性下肢症状加重发生率明显高于PETD的重要因素。虽然出现硬膜囊损伤和短暂性下肢症状加重，但经保守治疗后均好转，对末次随访改良MacNab评价结果并未产生影响(P>0.05)。

综上所述，PEID和PETD治疗L5-S1节段LDH均可取得良好疗效。其中PEID与PETD相比，手术时间和透视次数具有显著优势，但并发症尤其是术中硬膜囊损伤及术后短暂性症状加重的发生率明显增加。具体应结合患者腰椎间盘突出大小、类型、髂脊高度、L5横突大小及术者操作的熟练程度，选择合适的手术入路。