经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的疗效及对筋膜代偿能力的影响

唐劲，向兴胜

(1.重庆市长寿区人民医院骨一科，重庆 401220；2.重庆市云阳县人民医院脊柱与创伤科，重庆 401220)

腰椎间盘突出症患者可同时伴有神经根管狭窄，若不及早给予有效治疗，可出现脊柱结构、稳定性变化，加重腰腿痛，严重影响患者日常生活能力[1]。恢复腰椎功能和维持脊柱稳定，是临床治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的关键，其中筋膜代偿能力对维持脊柱稳定具有重要的意义。本研究选取108例腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄患者，探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术的临床疗效及对筋膜代偿能力的影响，旨在为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月～2018年11月经本院诊治的腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄患者108例，均经影像学检查证实。纳入标准：(1)临床表现为腰部疼痛伴单侧下肢疼痛麻木症状；(2)单节段腰椎间盘突出；(3)年龄为18～70岁；(4)病程超过3个月，经严格保守治疗无效；(5)保守治疗有效，但症状仍反复且程度较为严重；(6)病程较长，严重影响正常生活及工作；(7)手术指征明确。排除标准：(1)合并心脏肾肝肺等重要脏器功能障碍；(2)既往有脊柱手术史；(3)合并凝血功能障碍；(4)合并严重精神疾病；(5)合并严重骨质疏松症、代谢性骨疾病等不适宜手术治疗；(6)合并恶性肿瘤；(7)妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法分为研究组和对照组各54例。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

对照组患者给予经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗，患者全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾及定位。依次切开皮肤及皮下筋膜，剥离双侧椎旁肌后暴露椎板，使用C型臂透视定位，置入椎弓根螺钉，再次透视确认螺钉位置。切除上端、下端关节突及部分下位椎板上缘，予以神经根管减压。暴露硬膜及行走神经根，分离神经周围组织，探查神经压迫情况，切除椎间盘，并使用椎间工具去除椎间盘及上下终板软骨，将切除的碎骨填充至椎体间隙和Cage中，透视下确认合适位置植入Cage。放置引流管，逐层关闭伤口。当24 h 引流液量< 50 ml时，可拔除引流管。

研究组患者给予经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，局部浸润麻醉，取侧卧位，将患侧向上，可在腰下垫体位垫以扩大患侧神经根管。采用C型臂透视定位，沿棘突标记后正中线并沿髂后上棘标记髂嵴，一般在8～14 cm之间，受累位置位于L3-4时旁开正中线8～10 cm，L4-5旁开10～12 cm，L5-S1旁开12～14 cm。若出现旁开距离不足，一般选择向外平移至理想进针点，再标记。常规消毒铺巾，穿刺位点应用1%利多卡因局部浸润麻醉，C型臂透视下，采用18号穿刺针经穿刺位点进针，注射器推入0.5%利多卡因2 ml对关节突周围组织进行局部麻醉。将造影剂与美兰混合制剂注入椎间隙或病变椎间盘行椎间盘造影。插入导丝，以穿刺点为中点做长约8 mm的切口，沿导丝逐级插入导杆及套管，逐步扩大椎间孔。沿导管放入工作套管，透视下可见其位于神经根下方，开口朝向突出髓核。椎间孔镜连接光源及摄影机，经椎间孔镜置入工作套管，可见蓝染突出的髓核组织，置入髓核钳、蓝钳及曲性髓核钳，取出蓝染椎间盘、椎间孔及侧隐窝增生的黄韧带，松解受压神经根。采用双频射频电极对纤维环撕裂口行皱缩成形术处理，对术野内出血位置行电凝止血。取出工作通道，免缝胶条粘合切口，盖敷料，术毕。术后静脉滴注抗生素3 d，术后1 d可戴腰围下地活动，3个月内避免剧烈活动。

1.3 观察指标

(1)采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分评估术前及术后1个月、6个月的疼痛程度，嘱咐患者根据主观疼痛标出相应位置，数字越大代表疼痛越强烈；(2)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[2]评估术前及术后1个月、6个月的腰椎功能恢复情况，每项计0～5分，共10项，总分越高说明患者腰椎功能障碍越严重；(3)采用KEYPOINT 9033A07型肌电诱发电位仪(购于丹迪动态公司)检测胫神经、腓总神经等运动神经传导速度(motor conduction velocity,MCV)和腓肠神经、隐神经等感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)；(4)记录两组患者术中出血量、手术时间及住院时间；(5)比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 疗效评定标准

术后6个月采用改良MacNab标准评定临床疗效，优：疼痛症状消失，无运动功能受限，可正常活动及工作；良：临床症状大部分消失，偶有非神经性疼痛，可做轻体力工作；可：临床症状有所改善，但仍有疼痛，无法正常工作；差：术后神经根受压症状及体征无明显改善，持续神经收缩表现，需进一步治疗[3]。优良率=(优+良)例数/总例数100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、腰间盘突出类型及受累位置等一般资料的比较，均无统计学差异(P0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：上述指标的组间差异均无统计学意义，P>0.05

2.2 围手术期比较

研究组患者术中出血量、手术时间及住院时间明显少(短)于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标的比较(

注：三项指标的组间比较，均为P<0.05

2.3 疗效比较

研究组患者优良率为94.44%(51/54)明显高于对照组的81.48%(44/54)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

注：两组优良率比较，P<0.05

2.4 VAS、ODI评分比较

术前，两组患者VAS、ODI评分的比较无统计学差异(P0.05)；术后1个月、6个月，两组患者VAS、ODI评分明显低于术前，但研究组患者VAS、ODI评分明显低于对照组(P0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后VAS、ODI评分的比较分)

注：与本组术前比，*P0.05，与对照组比，P0.05

2.5 双下肢神经传导速度

术前，两组患者MCV、SCV的比较无统计学差异(P0.05)；术后6个月，两组患者MCV、SCV明显高于术前，但研究组患者MCV、SCV明显高于对照组(P0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后双下肢神经传导速度的比较

注：与本组术前比，*P0.05，与对照组比，P0.05

2.6 并发症发生率比较

研究组中出现2例暂时性下肢感觉功能异常，经保守治疗2周后症状缓解。对照组中出现4例切口感染，切口引流后愈合；3例肢体无力，经保守治疗后20周恢复至术前水平；2例术后感觉过敏，经保守治疗后症状得到有效缓解。两组均未出现神经根损伤、定位错误、椎间隙感染及硬囊膜破裂等严重并发症。研究组患者并发症发生率为3.70%(2/54)，明显低于对照组的16.67%(9/54)，差异有统计学意义(P0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者一般会伴有不同程度的椎间盘钙化、腰椎失稳、侧隐窝狭窄、椎管狭窄及神经根管狭窄等，其中神经根管狭窄主要由机体椎间盘突出及增生肥厚的黄韧带压迫和上关节突增生所致[4]。腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄患者临床表现为以坐骨神经放射痛为特点的间歇性跛行，严重影响患者预后[5]。传统开放手术可提供宽阔视野，减压彻底，但术中对椎旁肌的损伤较大，严重影响脊柱稳定性，术后存在神经根周围瘢痕形成，且有伴发腰椎不稳的风险。相较于常规开放手术，经皮椎间孔镜TESSYS技术可极大程度地缓解手术造成的节段性不稳，较好地保护后路结构组织，术后恢复快[6]。

本研究结果提示，研究组患者术中出血量、手术时间及住院时间明显少(短)于对照组，说明经皮椎间孔镜TESSYS技术较TLIF术可明显降低手术创伤面积，具有创伤小、恢复快的优势，与曾顺福等[7]研究结果一致。蒋顺琬等[8]采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的MacNab优良率高达96.77%(30/31)。本研究结果也与之类似，研究组患者术后6个月的优良率为94.44%(51/54)、明显高于对照组，说明经皮椎间孔镜可能与经皮椎间孔镜TESSYS技术广泛配合镜下咬骨钳、磨钻等器械的使用，术中可方便打磨增生骨赘、切除增生肥厚的黄韧带，从而充分解压神经根管有关。徐恒等[9]对15例伴神经根管狭窄的腰椎间盘突出症患者行TESSYS技术，发现VAS、ODI评分均于术后6个月明显降低，并认为TESSYS技术能够对狭窄的神经根管进行充分减压。本研究采用VAS及ODI评分对患者主观疼痛及腰椎功能进行客观评价，结果提示，两组患者VAS、ODI评分明显低于术前，但研究组患者VAS、ODI评分明显低于对照组，说明两种术式均可达到有效缓解疼痛症状，改善腰椎功能的治疗效果；但经皮椎间孔镜TESSYS技术因其创伤更小、较少侵犯正常解剖结构，精准地除去致压物及狭窄部位，同时保留脊柱正常结构，使疼痛及腰椎功能的改善效果更优。腰椎间盘突出症患者肌肉、筋膜等长期堵塞，使筋膜代偿能力受到影响[10]，本研究结果中，术后6个月，研究组患者双下肢运动、感觉神经功能的改善效果较对照组更为明显，可能是由于经皮椎间孔镜TESSYS技术对椎间盘组织结构的破坏小，且能够在清除病变组织的同时行椎间孔减压，从而使狭窄的神经根管扩大成形，使调整椎管及神经根管的内外平衡，提高筋膜代偿能力，恢复腰椎周围肌肉，提高脊柱稳定性。本次研究两组均未出现神经根损伤、定位错误、椎间隙感染及硬囊膜破裂等严重并发症，但对照组中出现4例切口感染，3例肢体无力，2例术后感觉过敏，可能与TLIF术创伤大、破坏正常腰椎结构有关。

综上所述，经皮椎间孔镜TESSYS技术可明显缓解腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄患者的临床症状及体征，疗效显著，提高筋膜代偿能力，并发症少。