腰椎管狭窄症患者后路椎管减压融合内固定术治疗的个体化椎管减压及效果评价

王荣强，杨柳，刘永喜

(南阳市第二人民医院 1.骨科，2.疼痛科，河南 南阳 473000)

腰椎管狭窄症是骨科常见病，早期具有隐匿性且病程发展较为缓慢，往往造成误诊或漏诊，待病情发展到一定程度则会引起较为明显的功能障碍。我院自2013年5月～2017年5月对收治的30例腰椎管狭窄症患者实施后路椎管减压融合内固定术治疗，并给予相应的个体化椎管减压，取得较好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例(40个节段)，男20例，女10例，年龄40～65岁，平均(50.40±7.11)岁；其中单节段狭窄21例，L4-5、L5-S1、L3-4分别为13例、7例、1例；双节段狭窄8例，L4-5与L5-S17例、L3-4与L4-51例；L3-4、L4-5、L5-S1三节段狭窄1例。

1.2 手术方法

所有患者均择期行后路椎管减压融合内固定术治疗，行全麻，取俯卧位，后正中皮肤做手术切口，取椎弓根螺钉置入病变节段上下位椎节的两侧椎弓根。依据责任致狭窄因素不同给予不同术中椎管减压处理：如上位椎体为MeyerdingⅠ～Ⅱ度轻度滑脱，且椎板及黄韧带均未见明显增厚、小关节亦未见明显增生内聚患者，行单侧经椎间孔或经椎管椎体间隙撑开复位椎管减压手术(单侧减压操作)；椎板及黄韧带均明显增厚、小关节增生内聚，伴或不伴上位椎体Ⅰ～Ⅱ度轻度滑脱患者，行单侧椎板切除对侧椎板潜行切除、椎管减压手术(潜行减压操作)；上位椎体为Ⅱ度以上中重度滑脱、椎板小关节重度增生或黄韧带存在明显骨化者，行改良全椎板切除椎管减压手术(改良全椎板切除)。

1.2.1 单侧减压操作术

取后正中皮肤做手术入口，于棘突旁做2cm大小手术切口，纵向切开腰背筋膜及骶棘肌肌膜，沿多裂肌于最长肌间隙进入，充分暴露上下椎节的小关节乳、副突及鞍状结构，取椎弓根螺钉置入，另依据患者滑脱程度选择适合的提吊螺钉置入上位椎节。切除减压侧小关节的上下关节突，必要时可向内延伸对椎板外侧缘行部分切除，显露同位神经根及下位神经根间的安全三角区，双极电凝其静脉丛，摘除突出髓核组织，显露椎间盘侧后方纤维环，于其侧后方做一宽为8 mm，高达上下终板边缘切口，分别对椎间盘核组织、上下终板软骨进行切除、刮除，予以切除，置入椎体间隙撑开器对滑脱椎体进行复位。如复位困难，可借助椎弓根螺钉进行提吊协同复位，同步对椎体间存在的滑脱予以矫正以解除椎管狭窄。C型臂X线机透视下观察复位效果，确认满意后于椎体间隙植入骨粒，置入椎间融合器后锁定钉棒，另减压对侧不作处理。

1.2.2 潜行减压操作术

取后正中皮肤做手术入口，于非减压侧的多裂肌及最长肌间隙置入椎弓根螺钉，剥离减压侧的骶棘肌以显露椎板及小关节，置入椎弓根螺钉，先对减压侧椎板进行切除，再对减压侧小关节做部分或全切除，最后采用骨刀及Kerrision钳对棘突根部位的基底部及对侧椎板骨皮质分别进行切除，分离并切除对侧黄韧带，依次对对侧中央椎管、侧隐窝至侧椎弓根内壁进行减压，显露同位神经根及下位神经根间的安全三角区，摘除突出髓核组织，切开纤维环，对椎间盘髓核组织切除后对终板植骨床进行处理。根据需要适度撑开椎体间隙，并植入骨粒，置入椎间融合器后锁定钉棒。

1.2.3 改良全椎板切除术

取后正中皮肤做手术入口，剥离双侧骶棘肌以充分显露椎板及小关节，取椎弓根螺钉置入，对双侧椎板予以切除。术中依据患者小关节增生内聚情况对减压侧小关节做部分或全切除，但其棘突及棘间韧带、棘上韧带不做切除均予以保留。如黄韧带存在骨化情况，则切除椎板，依据术中情况对硬膜囊粘连部予以保留，打薄游离组织并对漂浮予以旷置处理；如重度遇滑脱者可于两侧切开纤维环，采用椎体撑开器对椎体间隙进行交替撑开行复位。对椎间盘髓核组织切除后对终板植骨床进行处理。根据需要复位提吊螺钉并锁定钉棒。

1.3 观察指标

记录所有患者术中出血量、手术时间，比较手术前后椎管前后径及椎管面积。分别采用腰椎JOA评分[1]及Oswerstry功能障碍指数(ODI)[2]对患者腰椎功能状态及功能障碍程度进行评价。

1.4 统计学处理

2 结果

30例患者手术均顺利完成，手术时间85～201 min、平均(170.92±15.64)min；术中出血量78～560 ml，平均(381.04±30.01)ml。9例采用单侧经椎间孔或经椎管椎体间隙撑开复位椎管减压，17例采用单侧椎板切除对侧椎板潜行切除椎管减压，另4例患者采用改良全椎板切除减压。30例中，潜行减压术后发生浅部感染1例，术后经对症治疗后康复，术后随访期间未见严重腰痛及植骨不融合及其它严重并发症情况，术后康复均良好。

30例患者术后椎管前后径(2.10±0.70)cm、术后椎管面积(2.26±0.93)cm2均较术前的(1.05±0.36)cm、(0.35±0.14)cm2明显改善，差异均有统计学意义(P均<0.001)。30例患者术后3个月、12个月的JOA评分分别为(22.43±2.46)、(24.71±3.70)分，分均明显高于术前的(13.50±4.42)分；术后3个月、12个月的ODI评分分别为(16.41±4.53)、(11.78±3.79)分，均明显低于术前的(31.66±4.71)分，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

腰椎管狭窄症患者采取手术治疗的原则是椎管减压和重建脊柱的正常形态，椎管减压植骨融合内固定术的植骨融合率高达95%左右，被视为治疗的“金标准”[3]。但有报告指出，融合内固定术后患者病变椎体邻近节段会出现退变，且发生率在5%～45%[4]。因此，针对不同患者采取何种充分减压方式，从而更为有效和安全地实施植骨融合以确保椎管结构和功能的恢复，并避免因减压不充分而引起的植骨融合失败、导致并发症，成为当下研究的热点。

本研究30例患者均获得了有效的手术治疗，其个体化椎管减压包括了单侧经椎间孔或经椎管椎体间隙撑开复位椎管减压操作、单侧椎板切除对侧椎板潜行切除椎管减压和改良全椎板切除减压操作，术后的前后径及椎管面积均较术前获得了明显改善，说明其效果值得肯定。其中第一种方法优势在于不会破坏椎板的骨组织，避免了手术过程中对软组织的过度剥离和损伤；第二种术式的优势在于保留对侧椎骨的背侧椎板和小关节，同时能够将椎管背侧的增生的椎板、黄韧带以及内聚小关节进行切除，因此在确保疗效的同时还能积极改善患者的临床体征；第三种术式改良之处在于减压方式是通过将双侧椎板和小关节(全部或部分)进行有效切除，但对棘突、棘间和棘上韧带进行保留，这使得术后患者能够较为完整的将椎体后侧的韧带复合体进行保留，从而有效维持脊柱的稳定性[5]。