Er，Cr∶YSGG水激光在根管治疗中一次法和多次法疗效观察

周磊 王伟 臧艳君

根管治疗的近远期疗效是由多种因素影响的，其中一个重要的影响因素为根管消毒的效果。根管消毒的技术及药物的使用到目前为止虽已相当成熟，但根管系统是相当复杂多变的，对于侵入牙本质小管内及定植于根管峡部、根尖分歧、侧枝根管的细菌，单纯采用根管器械预备及常规消毒，无法彻底清除［1］。研究证明Er，Cr∶YSGG激光（下称水激光）多次照射根管后，根管内的细菌及根端生物膜可通过其光热效应有效被去除，此作用对根管消毒及清理的效果有很大的帮助。本研究通过比较水激光一次性根管治疗、常规根管治疗（2～3次）及一次性根管治疗（无水激光使用）的临床疗效，为临床提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取青岛市口腔医院牙体牙髓科2015-06～2017-06接诊的患慢性牙髓炎与根尖周炎的患者各300例进行研究。

纳入标准：患者临床明确诊断为慢性牙髓炎、慢性根尖周炎的单根管患牙，患牙松动在Ⅰ度以下，叩（±）或不明显，根尖阴影范围不超过1 cm，均签署知情同意书。

排除标准：X线片示根尖发育未完成，感染根管内有不可抑制的渗出物、根管钙化不通畅、根管治疗史、牙周牙体联合病变的患牙以及患有高血压、免疫性疾病、糖尿病等全身系统疾病和不能按时复诊、患者3个月内使用过抗生素、观察期间由于外力因素根折的患者。

按照随机、对照的原则将牙髓炎及根尖周炎患者分别随机分成3组：A组患牙采用常规根管预备消毒水激光根管处理后一次性根管充填；B组采用常规根管预备消毒后一次性根管充填；C组采用根管预备后封氢氧化钙根管消毒糊剂1周后术根管充填。

1.2 材料和设备

XY-G005根尖定位仪（SybronEndo公司，美国）；02锥度不锈钢锉、ProTaper机用镍钛器械、X-smart机用马达（Densply公司，瑞士）；氢氧化钙糊剂、EDTA凝胶（Pulpdent公司，美国）；Caviton（GC公司，日本）；Er，Cr∶YSGG水激光治疗仪（Biolase公司，美国）。

1.3 方法

在询问病史和详细临床检查后，拍摄术前X线片，了解根尖及根管情况，排除根折侧穿等情况。常规橡皮障下开髓、揭髓顶、拔髓；用根尖定位仪测量并确定工作长度；采用ProTaper镍钛器械EDTA凝胶下进行根管预备。预备过程中使用2%次氯酸钠溶液及3%过氧化氢反复冲洗根管。根管预备、荡洗完成后，牙髓炎及慢性根尖周炎A组患牙在水激光4b工作模式下，应用RFT2或RFT3光纤工作头进行根管消毒处理根管后，AH-plus根管充填糊剂加热牙胶进行严密一次性根管充填。B组患牙采用消毒纸尖捻吸干根管后。AH-plus根管充填糊剂加热牙胶进行严密一次性根管充填。C组患牙预备完成消毒纸尖捻吸干根管后将氢氧化钙糊剂封入，Caviton暂封窝洞1周，1周复诊荡洗完成后AH-plus根管充填糊剂加热牙胶进行严密根管充填。以上治疗均由同一名临床医师完成，每组患者根管治疗后6个月、1年复诊疗效评价。

1.4 评价标准

疗效评价标准判定，参照Orstavik［2］提出的根尖周指数（periapical index，PAI），按5级记分，1、2级为正常，3级以上为炎性改变。以及患者自觉症状，有无叩痛、松动及咀嚼功能的恢复所制定的综合疗效评估。治愈：患者自觉无任何不适，咀嚼功能正常，无叩痛，各临床检查项目未见明显异常，PAI为1～2级。有效：患者自觉无不适，咀嚼功能良好，无叩痛，各临床检查项目未见明显异常，PAI不变或下降。失败：患者自觉有不适或者疼痛感，临床检查有叩诊不适、疼痛或根尖区红肿，有窦道或扪痛，PAI上升。

评片采用盲法评片，由两位有经验临床医生及一位放射科医生共同完成。由助手将X线片编号，取2次相同的结果作为最终评定结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用方差分析进行数据分析，计数资料采用χ2进行数据分析，P＜0.05为统计学差异具有显著性。

2 结 果

慢性牙髓炎术后6个月及1年的有效率3组间无明显统计学意义（P＞0.05），慢性根尖周炎术后6个月3组间无明显统计学意义（P＞0.05），术后1年3组间有效率有统计学意义（P＜0.05，表1～2）。

表1 牙髓炎患牙治疗6个月和1年后疗效Tab 1 The effects of the treatment of pulpitis 6 months and 1 year after operation

表2 慢性根尖周炎患牙治疗6个月和1年后疗效Tab 2 The effects of the treatment of chronic periapical periodontitis 6 months and 1 year after operation

3 讨 论

慢性牙髓炎、慢性根尖周炎是临床上非常常见的疾病，在临床上根管治疗是其治疗的主要方法。主要分为根管预备冲洗、根管消毒和根管充填3个步骤。传统的根管治疗分2～3次完成，优点是患者每次就诊的时间相对较短且多次疗程能够进一步提高感染物质清除效果，但有学者认为，该种治疗方法就诊时间、疗程相对较长，患者需多次反复往返医院或诊所，患者依从性差且病菌存在牙冠部，若使用的暂时封闭材料渗漏容易导致根管二次感染等问题。而一次性根管治疗则可克服多次根管治疗缺点，一次就诊即可完成所有治疗，减少了患者的疗程，同时降低根管二次感染率具有重要意义。

众所周知，牙髓病和根尖周病的主要致病因素是细菌及其产生物［3］。有文献报道根管治疗的成功率约为85%～90%，，即有10% ～15% 的失败率［4］，根管内顽固性细菌的存在是其失败的关键因素，由于一次性充填省略了根管封药这一步骤，这就要求在治疗过程中更严格的根管消毒［5］。彻底控制及清除根管内病变感染物质对于促进根尖周修复和术后疼痛控制有十分重要的作用［6］。有文献研究表明粪肠球菌及在根管治疗失败的根管中检出率较高，因此被认为是根管内感染和再发感染的主要致病菌［7-8］，Waltimo等［9］发现白色念珠菌存在于多例顽固性根尖周炎的根管里，由此所见根管治疗的成功关键在于根管消毒的效果好坏。目前为止临床上主要是采用根管预备等机械清理方法清除根管壁上的腐败感染物，然后再用化学药物冲洗及根管内封入化学药物如氢氧化钙等来杀灭抑制根管内残留的细菌。Ca（OH）2是临床中常见的根管封药制剂，溶于水剂后迅速解离成氢氧根及羟基离子，使得局部环境呈高碱性，进而抑制细菌生长［10］。但白色念珠菌经证实在氢氧化钙培养液中仍可继续生长，说明氢氧化钙对白色念珠菌是无效的。水激光被应用于牙体牙髓病学领域之后在麻醉、止痛、根管消毒中发挥着重要作用。经激光照射后的根管在激光光能的作用下可消除大多数细菌，Gordon等［11］研究表明利用水激光治疗2～3 min去除牙齿内的粪肠球菌的除菌率可达99.7%。对实验性感染根管的白色念珠菌也有一定的抑制作用［12］。Schoop等［13］体外研究证明，水激光可产生声波放大效应，清除深达根管壁1 mm内的细菌，比NaClO有效2.86倍，并且可有效冲洗侧支根管及打开牙本质小管；所以水激光在根管消毒中的研究均证明其作用较传统的根管荡洗的效果要好，水激光还可以消除根管内的玷污层，林实等选用NaClO液、EDTA、Er∶Yag激光和Er，Cr∶YSGG激光分别处理常规预备后的根管，扫描电镜观察只有经Er，Cr∶YSGG激光照射根管后，根中及根尖1/3根管壁均未见玷污层并可见清洁开放的牙本质小管口［14］。根充后使根充材料与根管壁更加紧密结合，微渗漏降至最低，从而减少感染机会，使根管治疗成功率更高。

本实验通过研究水激光在根管治疗中的应用，结果显示在慢性牙髓炎各组中6个月及1年的有效率3组间无明显统计学意义，主要因为牙髓炎时，细菌仅位于感染牙髓的表面，根管壁内无感染的牙本质存在，容易彻底清理。而在慢性根尖周炎中水激光+2%次氯酸钠组在1年后的效果较其他2组有统计学差异，其作用优于不使用激光组，其原因为慢性根尖周炎时，由于髓腔或根管在口腔的暴露时间较长，根管内有大量的细菌附着于根管壁的牙本质上，仅通过常规根管清理和冲洗不能将感染根管的细菌彻底清理，特别对于弯曲根管而言尤其明显，Dewsnup等［15］研究发现证明了这一点。也证明了水激光在根管内微生物的杀灭作用较氢氧化钙更加彻底有效，这也可能与水激光诱导形成的气流分离效果有关，这与de Groot［16］的结果相一致。这样可减少高浓度次氯酸钠的不良反应［17］。本实验证明应用水激光对于慢性根尖周炎根管消毒后一次性根管充填治疗效果良好，值得临床推广。