中国武汉地区青少年腭中缝成熟度CBCT研究

卢怡 彭友俭

RME的骨骼或牙槽骨效应的量与腭中缝的骨骼成熟阶段直接相关。目前建议上颌骨横向不足治疗应及早进行［6］。临床上常规RME在年轻患者中更频繁地进行，但对晚期青少年患者进行RME的预后存在许多疑问。了解RME是否有用的唯一方法是通过试错法，如果不能正确识别关键的临床症状和提供个性化的评估，以确定患者的理想治疗扩展方式可导致医源性副作用［7-10］，包括急性疼痛，牙龈萎缩，腭黏膜坏死，牙根吸收，和长期稳定性差等。相反，过早使患者进行手术辅助扩张会增加患者治疗负担，增加疼痛和愈合时间，手术期间相关联的出血和感染等［11］。

与其他颅缝线相反，人的腭中缝是老年人中唯一可能无法闭合的缝线［9］。腭中缝组织学研究缝合的成熟表现出了极大的差异变化。Persson等［12］观察15～19岁受试者的腭中缝融合，发现其开始和进展随年龄和性别而变化很大。然而，Krobmacher等［13］在一项研究中对腭中缝进行微CT分析发现在14～17岁的患者中腭中缝融合与年龄无关。腭中缝成熟的时间和程度在个体之间变化很大［14］，并且闭合通常在后面开始并向前进行，对于腭中缝成熟的个体评价方法的发展已被认为是至关重要的，为治疗前预测患者对RME的骨骼和牙槽骨反应的可靠方法为正畸上颌扩张治疗的成功增添新的参数。

如果能够精确确定腭中缝的成熟程度，则即使在年龄大的患者中，常规RME方法也可用于腭的扩张。了解腭中缝融合的个体差异性对于前瞻性地确定哪个晚期青少年患者可以将RME作为手术辅助扩张的微创替代方法是必不可少的。需要一种评估腭中缝成熟的可靠方法来推动青少年和年轻成人患者的临床决策，目前关于腭中缝的成熟度研究数据甚少，没有关于中国人口的数据，本研究利用Angelieri等［15］提出的判断腭中缝阶段方法对中国武汉地区11至18岁青少年腭中缝成熟阶段进行个体化评估，旨在为临床上颌扩弓方式的选择提供更可靠的理论基础。

1 材料与方法

1.1 资料

选取2017-01～2018-01在武汉大学人民医院口腔医学中心接受CBCT检查的11～18岁的患者。任何角度类型的错，任何骨骼畸形和高质量的CBCT图像。排除标准为既往正畸治疗史，任何与骨代谢有关的全身性疾病史，以及质量较差的图像。共纳入315例患者，性别及年龄人口分布见表1。

1.2 方法

所有CBCT图像均使用KAVA扫描仪获得，调整至以下规格：扫描电压120 kVp，扫描时间8.9～26.4 s，可视范围20 cm×19 cm，扫描层厚0.5 mm。为了使患者的头部在3个平面上的位置标准化，使眶耳平面与地面平行，正中矢状面垂直于地面被指示保持头部定位，端坐位，双眼平视前方，后牙轻咬于牙尖交错位。CBCT图像用DICOM 获得的。使用Invivo 5软件（Anatomage，San Jose，Calif）分析腭中缝的图像。

表1 性别及年龄人口分布Tab 1 Demographics of the samples for sex and age

Angelieri等［15］使用CBCT图像（图1）介绍了对腭中缝成熟度的个体评估，将腭中缝的成熟分成5个阶段（阶段A～E），阶段A=在中线比较平直的高密度线，没有或很少相互交叉；阶段B=在中线扇形外观高密度线的；阶段C=两条平行的扇形高密度线彼此靠近，在某些区域由小的低密度空间分隔；阶段D=在腭骨上颌骨上部的中线上的两个扇形高密度线；阶段E=不再可能沿着上颌骨和腭骨看到缝合线，不能被识别，完全融合。

图1 腭中缝成熟阶段Fig 1 Skeletal maturation stages of MPSdescription

根据Angelieri等［15］先前描述的方法进行患者头部在3个空间平面中的调整和用于评估腭中缝成熟阶段的切片的选择。首先，在Invivo 5多平面重建屏幕中，调整头部方向，使得垂直线和水平线在轴向和矢状面上覆盖腭中缝（图2）。在矢状面上，选择从鼻子水平到腭的口腔水平最中心的以1 mm切片厚度确轴向横切片腭中缝图像（图2D）。对腭部弯曲上腭的患者，即在一个轴向切片中不能看到上腭前部和后部的受试者中，沿着腭中缝分别在2个前部和后部中央横截面轴向切片中评估上腭。所有操作由一名严格培训过的研究生进行。

用于评估腭中缝线的所有轴向中央横切面切片图像的屏幕截图均以JPEG文件格式保存至文件夹。对所有样本进行腭中缝图像全部收集完成。截图均以PowerPoint演示文稿形式在黑色背景显示高分辨率计算机上，没有调整这些图像的对比度或亮度，根据Angelieri等［15］描述的分析方法，所有的测量都由一名研究员在黑暗的房间中进行盲测。测定后，2个月后从总体样本组中随机抽取30个样本，并采用相同的方法进行重新评估。所有样本图像间隔1个月后进行盲测。所有结果录入EXCEL表格，用SPSS 23进行数据分析。

1.3 统计分析

采用SPSS23（SPSSInc.，Chicago，Illinois，USA）分析数据。数据在表格中以数字和百分比频率中描述性分析记录。Spearman相关检验用于评估不同年龄组的成熟阶段；使用卡方检验来比较两者性别。P＜0.05被认为统计学有差异。

图2 Invivo 5程序的主要屏幕Fig 2 The main screen of the Invivo 5 program

2 结 果

表2统计了样本的腭中缝的成熟阶段在性别及年龄中的分布和百分比。阶段A在11岁（男5例，女2例），12岁男性（2例）中出现，其他年龄段未出现。阶段B在除18岁女性年龄均出现。阶段D在11岁，12岁男性，13岁男性中未出现，其他年龄中均出现。阶段E发现在11岁女性，12岁女性，13岁女性中出现1例。阶段C在11～18岁各个年龄段中均出现。在男女之间的分布（表3）中，男性C期（14.9%）和是B期（16.8%）患病率较高。男性D和E阶段的患病率分别为8.3%和4.8%。2.2%的男性观察到A阶段。在女性中，C期最为普遍（18.1%），其次是D期（12.4%）。11.7%的女性观察到B阶段，10.2%的女性观察到E阶段。阶段A（0.6%）发病率最低。可以发现，女性通常比男性早熟。总体分布中，C期患病率（33.3%）最高最为普遍，与图3箱图分布阶段C分布是最普遍的结果一致。其次是D期（20.6%）和B期（28.6%）。这些结果可以有助于创建一个临床预测参数，以便与生长年龄以上的患者进行比较。

对性别和腭中缝阶段进行卡方检验，结果P=0.007＜0.05，说明性别与腭中缝成熟阶段有相关性。对年龄和腭中缝成熟阶段进行Spearman相关性分析，结果发现年龄同样与腭中缝成熟阶段具有相关性。但通过表2的样本的腭中缝的成熟阶段在性别及年龄中的分布，可以发现，11～18岁腭中缝成熟阶段分布呈现很大的可变性，性别和年龄并不是判断腭中缝成熟阶段的重要影响因子。对腭中缝进行个体化评估判断对临床矫治计划的确定至关重要。

3 讨 论

目前尚未有关于上颌扩张治疗时机的准确的临床指南。现有的临床研究实践主要按年龄大小进行上颌横向不足治疗；然而年龄不是预测骨骼成熟的精确指标，这些研究并没有评估腭中缝自身成熟形态。

已经提出许多方法来辨别腭中缝融合的结构和程度，包括动物和人体组织学研究，咬合X线片的评估以及尸体解剖材料［13］和动物标本的多层螺旋CT［16］。组织学评估是评价腭中缝缝合成熟的参考标准，然而需要侵入性活组织检查，排除其使用。CBCT［17］相比于咬合X线片允许颌面部复合体的三维重建，并且不会产生附近的解剖结构的重叠，并且比医学CT向患者提供更低的吸收剂量的辐射。

表2 腭中缝阶段分布及百分比Tab 2 Age and sex distribution of the maturational stages

表3 11～18岁腭中缝阶段的性别分布Tab 3 Sex distribution and comparsion of the maturational stages in 11 to 18 years old subjects

人体尸检材料的腭标本研究显示，关闭的开始以及随着年龄的增长而关闭的进展有相当大的个体差异［13］。腭中缝的融合过程始于缝线边缘的骨针与缝隙中间的无组织块和不稳定钙化组织块［18］，这些骨针存在于沿着缝线的许多地方，并且它们与成熟增加。上颌临床扩弓的时机至关重要［14］，大多数年轻A，B，C期患者进行常规RME的临床上是成功的。在阶段A和阶段B患者中进行的RME可能比在阶段C中进行时具有更小的阻力和形成更多的骨骼效应。另一方面，尽管在阶段C的传统RME的对抗性增加，但是在没有手术介入的情况下的上颌骨的扩大仍然是可能的。由于腭中缝线的腭部分可能即将开始融合，应该立即启动该程序。对于需要RME的青春后期患者，CBCT提供的腭中缝成熟评估可以避免对C期患者进行不必要的手术，其中腭中缝仍然是开放的，从而降低发病率和治疗费用。随着腭中缝进一步融合成熟，交错指数增加。阶段D和阶段E腭中缝的融合已经部分或全部发生妨碍了常规RME的膨胀力，手术辅助扩张可能是一个更好的方法来优化上颌骨的扩大，而不会出现大量的牙齿移动，严重的疼痛，黏膜溃疡或坏死，并且加重后牙的颊侧倾斜和牙龈退缩。在青春期后期，使用CBCT图像对腭中缝线成熟的评估可以在常规的快速上颌扩张和手术辅助的快速上颌扩张之间进行确定。

图3 不同性别年龄腭中缝成熟阶段的箱图分布Fig 3 Plot distribution of sex and age in palatal suture maturation stages

Angelieri等［15］评估了5.6～58.4岁的140名患者的CBCT图像，显示11岁以上的受试者展示上述腭中缝合的所有发育阶段，根据年龄大小，腭中缝成熟阶段分布的变化很大，并注意到女性通常比男性早熟这与研究结果相似。另一项研究［19］评估成年人腭中缝CBCT图像，发现约12%的成年人腭中缝没有融合（阶段B或阶段C），可能促使用常规RME治疗，并指出性别和年龄不是腭中缝成熟阶段的重要预测因子。一项横断面研究［20］同样显示腭中缝个体差异性较大，年龄不仅仅是确定缝合发育阶段的可靠因素。所有患者都需要使用CBCT来确定腭中缝的融合程度和形态。

另一项研究［21］对11～15岁腭中缝评估，研究结果指出了上颌横向不足治疗的范式转变：对于年龄较大的患者（超过15岁），CBCT扫描以确认缝合阶段可以改变临床方案；如果观察到阶段C，则常规的RME程序将具有良好的预后。该研究指出男性早期成熟阶段的评估率较高，这与研究结果相反，可能是研究种族人群的差异。这些数据和该研究相似，11～18岁腭中缝成熟阶段分布呈现很大的可变性（表2），阶段C分布是最普遍的。性别和年龄与腭中缝成熟阶段具有一定相关性，但并不是判断腭中缝成熟阶段的重要影响因子。对腭中缝进行个体化评估判断对临床矫治计划的确定至关重要。

因此，这种对腭中缝成熟的个体评估有可能为预测RME成功或失败提供可靠的诊断指导，主要针对RME的预后有疑问晚期青少年和年轻成人患者。未来的研究将鼓励分析腭中缝线不同成熟阶段的临床意义，并将该方法应用于其他颌缝线。CBCT是一种有效的技术，可用于评估不同年龄的腭中缝的成熟阶段，因为它提供了多重视图和低辐射剂量，便于使用快速上颌扩张的决策，或更积极的手术辅助快速上颌扩大。

4 结 论

CBCT非侵入性成像技术为评估腭中缝成熟阶段提供了一种有前景且生物安全的替代方法。对CBCT图像腭中缝成熟的单独评估可能是常规或辅助手术RME的有前途的预测指标。通过对腭中缝的评估，有可能将青少年和年轻成人患者的上颌快速扩张的失败降到最低。这个发现对于准备正确的正畸治疗计划是非常重要的。因此，建议使用CBCT等三维成像技术来确定所有患者腭中缝线的成熟阶段。