超声对附件区肿块蒂扭转的临床诊断价值探讨

詹桢桢 刘敏 翁宗杰 党婷婷 福建省妇幼保健院超声科 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探究超声在附件区肿块蒂扭转的诊断中的价值。方法：选取2016年1月～2018年12月在本院就诊的经阴道和经腹部彩色多普勒超声检查诊断为附件区肿块蒂扭转患者50例为观察对象，并经手术及病理证实，分析附件区肿块蒂扭转的声像图特征。结果：超声正确诊断43例，误诊7例，超声诊断符合率86%。其中成熟性畸胎瘤12例，单纯性囊肿9例，浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤4例，巧克力囊肿3例，黄体囊肿3例，输卵管系膜囊肿4例，输卵管2例，浆膜下肌瘤2例。结论：超声可以较为准确地诊断附件区肿块蒂扭转，并根据肿块自身特点确定肿块来源以及病理类型，对临床治疗有重要的指导意义。

附件区肿块蒂扭转在妇科急腹症中居第五位，发生率约为2.7%[1]。蒂扭转患者多出现一侧下腹剧痛，恶心、呕吐甚至休克发生，一旦确诊应立即手术治疗[2]。常规CT以及MRI检查由于病情较急不适于病情的诊断，超声检查因其无创、简便、准确率高等优点，常作为诊断附件肿块蒂扭转的首选方案，本研究将探讨超声对附件区肿块蒂扭转的临床诊断价值，现将结果作如下报道。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月～2018年12月在本院就诊的附件区肿块蒂扭转患者50例，所有患者术前均行超声检查。患者年龄15～62岁，平均（31.39±5.79）岁。纳入标准：①身体状况良好，无严重感染者；②无胃穿孔、阑尾炎以及胰腺炎等易引起急腹症的疾病的潜在发生因素。

1.2 方法

使用GE VOLUSON E8、S8和Philips IU22等超声诊断仪，腹部探头频率3.0～5.0MHz，腔内探头频率7.5～10MHz，浅表高频探头频率为9～11MHz。其中10例因妊娠、9例因未婚均需充盈膀胱后行腹部超声探查，其余患者进行经阴道及经腹部联合探查。观察子宫、附件及肿块性质（位置、大小、壁厚度及内部回声），肿块与子宫、附件关系，可疑蒂扭转时，观察肿块周边是否存在蒂扭转的包块，CDFI再观察其血流情况以及盆腔积液情况。

1.3 观察指标与判定标准

附件区肿块蒂扭转的超声诊断标准[3]：附件区囊性或囊实性肿块；囊壁增厚；双肿块（实性肿块为扭转蒂部）；腹腔或盆腔积液；CDFI：大部分蒂扭转肿块内仍可见血流信号，以动脉频谱为主。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以n、%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况

下腹部剧痛，平均疼痛时间为（1.81±0.45）d，28例伴有恶心，24例伴有呕吐，发热9例，肛门坠胀感11例。以上所有患者的年龄、疼痛时间以及疾病情况等临床资料均无统计学意义P＞0.05，具有可比性。

图1. 输卵管扭转

图2. 卵巢黄素化滤泡囊肿蒂扭转

图3. 卵巢黄体囊肿蒂扭转

2.2 超声表现

本组病例中，33例为囊性肿块（66%），13例混合性（26%），4例低回声（8%）；大小＜5cm，3例（7%），5～10cm，23例（53.5%），＞10cm，17例（39.5%）；显示双肿块37例（74%）；囊壁最厚者达6mm；26例肿块周边或盆腔可见积液；31例蒂扭转肿块探及点状、条状及漩涡状血流信号。见图1～3。

2.3 术中所见情况

50例超声诊断蒂扭转，经手术病理证实43例（见图1），超声诊断符合率86%，7例误诊，其中2例为黄体破裂、1例为卵巢囊肿伴输卵管积水、1例为卵巢脓肿，3例为子宫内膜异位囊肿未扭转。位于子宫左侧18例，右侧25例。扭转度数180°5例，270°1例，360°13例，540°2例，720°13例，1080°6例，1440°1例。

2.4 病理结果

43例附件肿块术后病理类型：成熟性畸胎瘤12例，单纯性囊肿9例，浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤4例，巧克力囊肿3例，黄体囊肿3例，输卵管系膜囊肿4例，输卵管2例，浆膜下肌瘤2例。

3.讨论

附件区肿块蒂扭转是一种常见的妇科急腹症，蒂扭转的发生主要与肿块形态关系密切，如肿块蒂较长、中等大小、与周围组织无明显粘连以及重心偏于一侧等[3]。在此基础上，当患者体位突然改变、腹压急剧变化、妊娠期或产褥期肿块位置随子宫位置升降而改变，都会使蒂扭转的发生率大大提高[4]。常由于血管蒂为中心旋转导致组织迅速缺氧缺血，并很快进展为组织坏死，同时其炎性物质刺激腹膜使患者发生剧烈腹痛。若诊断或治疗不及时，会容易导致患侧附件区肿块坏死。肿块主要来源于输卵管、卵巢以及其他向附件区突入的肿物，本组病例中，大部分为卵巢肿瘤蒂扭转，扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管组成，其中2例为浆膜下肌瘤蒂扭转，还有2例是单纯的输卵管自身扭转。

超声可直观、实时探查附件区肿块。本研究中左侧肿块18例，右侧肿块32例，右侧肿块的出现率大于左侧，与之前研究报道一致[5]。实时观察肿块与周围组织的关系。应当注意的是附件区的肿块不一定来源于附件本身，本研究中就发现2例肿块其根部和子宫相连，病理证实为浆膜下肌瘤。若肿块周边探及带有卵泡的卵巢组织将有助于明确起源卵巢；超声显示卵巢结构完整，经阴道超声检查过程中，通过阴道探头及腹部施压观察卵巢组织与肿块间存在相对运动，则排除肿块是卵巢源性的可能；来源于输卵管的肿块多呈条状或腊肠样；肿块血供情况也有助于来源判断；但当肿块过大或绝经后卵巢缩小且缺乏卵泡将难以判断其来源。一般来说，通过超声检查直接确定病理类型较为困难，但对于特征明显的肿块常可提示，如单纯性囊肿的透声性较好；畸胎瘤常具有面团征、壁立结节征、瀑布征等典型表现；黄素化滤泡囊肿常具有多房性；输卵管积水表现为腊肠状；子宫肌瘤内部可见漩涡状回声；巧克力囊肿内为无回声伴细点状回声。

超声可以直接诊断或鉴别肿块蒂扭转。双肿块是诊断附件区肿块蒂扭转的特异性征象，其中一个实性肿块为蒂扭转的蒂部，本研究中双肿块显示率为74%[6]。根据扭转时间及程度不同，扭转的蒂部可呈“靶环征”“蜗牛壳征”。借鉴肠旋转不良超声诊断中的“漩涡征”征象，该征象也可用于诊断附件区肿块蒂扭转，其特异性高。再结合彩色多普勒超声预测存活情况。

附件区肿块蒂扭转患者病情较急，缺乏特异性体征，较易误诊，需与相关的急腹症如子宫内膜异位症、黄体破裂、急性盆腔炎等相鉴别[7]。本组病例中3例为巧克力囊肿未扭转、1例卵巢脓肿中，只注意到囊肿内透声差，壁厚及其旁另一肿块，该肿块实为增粗输卵管，而非扭转的蒂。此外，还需与阑尾周围脓肿相鉴别，鉴别点在于，阑尾包块形态不规则，边界模糊不清，腹腔积液多较局限，多为肿块周边肠间积液，肿块内部可见气体强反射及粪石后方声影。诊断的难点在于肿块蒂部的判断，由于蒂部回声的多样性，常给诊断带来困难，如蒂部在超声中表现为高回声时，就与肠壁以及粪石鉴别困难，同时医生由于自身经验不足有时错把蒂部直接当成另一个肿块。

综上所述，如果年轻女性出现下腹部剧痛伴恶心、呕吐，超声检查发现中等大小肿块且伴有压痛，先排除泌尿系结石、阑尾炎及上述需要鉴别的疾病后，首先考虑为附件区肿块蒂扭转。超声可以较为准确地诊断附件区肿块蒂扭转，并根据肿块自身特点确定肿块来源以及病理类型，对临床治疗具有重要的指导作用。