局部麻醉下经食道超声心动图诊断左心耳血栓1例

颜艳 自贡市第四人民医院 （四川 自贡 643000）

内容提要： 目的：探讨分析局部麻醉下经食道超声心动图较传统经胸超声心动图对左心耳血栓的诊断效果。方法：将本院收治的1例相关病例进行回顾性分析，探讨分析局部麻醉下经食道超声心动图较传统经胸超声心动图对左心耳血栓的诊断效果。结果：局部麻醉下经食道超声心动图多角度扫查提示，确定开源CT诊断的“左心房内占位”“占位”定位于左心耳内，定性为血栓。结论：局部麻醉下经事到超声心动图大大提高了心脏疾病的超声诊断水平，可对临床治疗提供了较准确的客观依据。

局部麻醉下经食道超声心动图就是局麻咽喉部麻醉后将食管探头从食管插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部病变。食管探头的放置与胃管的放置相似，放入食道或胃底部，从后往前发射超声波，扫查心脏[1]。现将本院收治的1例相关病例，进行回顾性分析，探讨分析局部麻醉下经食道超声心动图较传统经胸超声心动图对左心耳血栓的诊断优越性，以期提高心脏疾病的超声诊断水平，为临床治疗提供客观依据。

1.病例资料

患者李某某，女，68岁，既往有慢支炎、肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、头痛等病史，本次因“腹泻”入院，完善检查。

2.病例分析

2018年12月6日经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）没有提示“左心房有占位”，当日西门子force开源CT诊断为“左心房内占位”：左心房内充盈缺损（大小约1.5cm×1.4cm），考虑左心房黏液瘤可能性大。12月10日到本科室复查经胸超声心动图（TTE），左心房内没有发现明显的异常回声，因肺气干扰明显，左心耳显示模糊，无法诊断（图1）。

为了明确诊断，于12月11日做了局部麻醉下经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography，TEE）检查，患者禁食禁饮8h后含服盐酸利多卡因胶浆局部麻醉药，在舌根部停留5～10min，然后吞咽2、3次，待舌根部有麻木感后，患者左侧卧位，接上心电监护，操作过程实时观察患者心电图情况，戴上一次性咬口器。西门子SC2000经食道超声探头从口腔插入，送入患者食道内，从心脏后方发射超声波，探头一进去，仔细观察重点部位左心房，立刻发现左心耳血栓（见图2），大小约1.6cm×1.2cm，结合患者房颤病史，更加肯定了左心耳血栓诊断。然后依次打出食管中段主动脉瓣短轴切面、食管中段四腔心切面、食管中段主动脉瓣长轴切面，并旋转探头晶片，多角度扫查左心房有无其他占位，没有其他发现，最终确定开源CT诊断的“左心房内占位”“占位”定位于左心耳内，定性为血栓。术后患者禁食2h。

此次局部麻醉下经食道超声心动图检查，明确了患者的疾病，为临床做出下一步治疗提供了决定性的依据。随后，患者服用抗凝药，并根据血液指标调整用药量。经过抗凝治疗约4个月。于2019年4月6日复查，局部麻醉下经食道超声心动图多角度扫查提示：左心房、左心耳以及心腔内无占位和血栓（见图3），特别是之前的血栓已经消失，再次肯定了之前的诊断：左心耳血栓。最终揭开了“左心房占位”的真面目。

3.讨论

心房颤动（房颤）是常见的心律失常，是系统性血栓形成和心衰的高危因素，临床主要表现为心悸、胸闷、头晕、心排量下降[2]。房颤在中国普通人群的发病率约为0.77%[3,4]。房颤可致多种并发症，如左心耳/左心房血栓形成，血栓脱落后可引起脑栓塞、肢体栓塞、肺栓塞等严重疾病，甚至危及生命。左心耳是心脏内血栓形成和系统性栓塞的主要来源之一，是延续于左心房的盲端结构，80%具有多叶结构，其中54%是双叶结构，90%的心脏栓塞事件与它有关[5]。房颤患者如此高的发病率，为了避免房颤患者严重的并发症的发生，为了给临床进一步治疗提供依据，左心耳有无血栓的影像学诊断成为了非常重要的一环。

从此病例可以看出局部麻醉下经食道超声心动图在诊断左心耳血栓较经胸超声心动图有明显的优势，个人分析原因如下：①经食道超声心动图，是将食道探头插入食道内或胃底部，从心脏后方发射超声波，食道和心脏之间几乎没有其他什么组织，只有很薄的食管壁和心脏的后壁，所以可以避免其他东西对图像的干扰，更能清晰显示心脏后方的结构。而经胸超声心动图是心脏探头无论从胸骨旁、心尖、剑突下还是胸骨上凹切面扫查，都是从前胸壁发射超声波，往后扫查心脏，难免肺气、胸壁结构、肥胖等因素对心脏图像的干扰，甚至有时候显示不清楚。所以从超声探测的位置超声波发射的位置决定了图像是否有干扰，图像显示的清晰性。②经食道超声探头频率约3.5～7MHz，而经胸超声心动图探头频率约2～4MHz，经食道超声探头频率较经胸超声探头频率高，相当于更放大，更能显示一些细微结构，较经胸超声心动图显示的信息更多。所以较小的左心耳在经食道超声心动图检查中更有优势。③左心房及左心耳等结构位于心脏的后方，更接近后方的食道探头，所以经食道超声心动图对于左心房及左心耳结构显示更清晰。

图2. 经食道超声心动图显示左心耳血栓（注：LA：左心房；LV:左心室；LAA：左心耳。测量键处为左心耳血栓）

图3. 左心耳血栓已消失（AO：主动脉）