“滋燥养荣汤”治疗靶向药导致的皮肤干燥初探

张 旭 ，崔慧娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤科，北京 100029）

1 病案举例

患者男性，70岁，2017年6月6日行胸部CT示“肺内占位”，行支气管镜检查确诊为：“肺腺癌 Ⅳ期”，基因结果显示为“EGFR 19突变、T790M突变。2017年6月7日开始服用特罗凯 150mg qd，21d后复查胸部CT，病情稳定。2017年6月27日改为口服奥希替尼，为80mg qd，定期复查胸部CT，显示病灶较前减小。2017年9月患者开始出现皮疹、皮肤裂纹、干燥、瘀斑样改变等不良反应，且随用药时间延长，皮肤不良反应愈发严重。

2017年11月29日就诊于我院中西医结合肿瘤科门诊，初诊诉自感皮肤干燥，无明显皮肤萎缩、疼痛等症。伴有眼睛干涩，无口干、鼻干，纳眠可，小便可，大便通畅。查体可见腹部及双下肢皮肤干燥（MASCC 3B），上覆白色皮屑（见图1、2，封三）轻微抓挠后可见大量皮屑脱落，有色素沉着（MASCC 2A）及皮肤毛细血管扩张(MASCC 3A)，无皮肤瘙痒及皴裂，眼睛干涩（VAS 3）。舌质暗、苔少、脉缓。

综合脉症，治疗上当以滋阴润燥、养血祛风为治疗原则，方剂以“滋燥养荣汤”为主进行加减化裁：当归20g、熟地20g、生龟甲20g、百合15g、石斛15g、白鲜皮10g、秦艽10g、防风10g、白芍15g、炙桑皮15g、黄芩10g、生地15g、青葙子10g、甘草6g，水煎服，日一剂，早晚饭后温服。并嘱患者可继续原剂量服用奥希替尼。

2017年12月13日患者来院复查，自诉服药1周后皮肤干燥症状开始减轻，现皮肤干燥症状已基本消失，出现轻微瘙痒。纳眠可，二便调。查体：全身皮肤较前触之光滑，无明显脱屑，轻微瘙痒（CTCAE V4.031级），无皴裂及萎缩，色素沉着(MASCC 2A)及毛细血管扩张(MASCC 3A)较前未见明显变化。腹部干燥症状减轻尤为显著。眼睛干涩（VAS 3）未见明显变化。舌质红有齿痕、苔少、脉弦。辨证同前，治疗同前，上方有效，故守方继进，继服14剂。2017年12月27日患者共服用中药28剂后停药。

2018年2月22日随访，诉皮肤干燥症状消失，余无明显不适。查体：全身皮肤光滑，无脱屑，无瘙痒、无皴裂、无皮肤萎缩，无明显色素沉着（见图3、4，封三）。

图1、2 腹部及下肢皮肤干燥，上覆白色皮屑；

图3、4 治疗4周停药、2个月后随访，腹部及下肢皮肤光滑，未见明显干燥表现。

2 讨论

在靶向药的皮肤相关不良反应中，皮肤干燥一般不是首发症状，常出现在皮疹之后[1]，发生率为53.4%[2]，高峰发生在靶向药应用的5周之内，可与瘙痒同时出现。主要表现为全身或局部皮肤干燥、脱屑、皴裂、出血等[3]，并伴有不同程度的全身症状，如眼睛干涩、口干、便秘等，其中口干为最常见表现[4]。

中医认为，以皮肤干燥、咽干、口干等一系列“干劲皴揭”症状为主要表现者，均可归属于“燥”的范畴，皆可从“燥”论治。

对于“燥”的记载，可追溯于《黄帝内经》时期，如“燥胜则干”等。就“燥”的病因病机而言，《黄帝内经》认为“阴虚”为疾病之根本，但后世医家又有各自的发挥，丰富和发展了《内经》中燥的理论。如张仲景认为“热邪伤阴、素本阴虚、瘀血内结、阳虚津无可布”为燥之病因病机；而张从正则认为“阳明化、水寒液少”为主要病机，并且在《儒门事亲·卷七·燥形》中将燥的表现进行论述，如“燥于外则皮肤皴揭；燥于中则精血枯涸；燥于上则咽鼻焦干；燥于下则便溺结闭”；而叶天士则认为其病机有内伤、外感之分。但就其根源而言，正如朱丹溪“燥为阳明之化……然究其源，皆本于血虚、津液不足所致者多”之论；另有医家认为，体内津液输布不畅亦为其病机。临床治疗时当明辨病机，分而治之。

就治则治法而言，《内经》首先提出了“燥者润之”、“燥者濡之”之法，认为“滋阴养血，生津润燥”应贯穿于燥证治疗的始终，后世亦多遵循此旨，并有诸多发挥。比如张仲景创治“燥”之八法，分别从健脾、疏泄三焦、泻热、温阳、活血等方面论治；刘完素立流气润燥法，创制人参白术散；喻嘉言从秋燥论治，提出“治以苦温，佐以或酸或辛”的治法；吴鞠通确立三焦辨证论治燥病，创制杏苏散、桑杏汤等治燥之名方；鲁兆麟应用辛温通散法治疗燥证，亦获佳效。然赵平安、罗云波等从“湿”论治皮肤干燥亦取得良好疗效。

上述病例中应用的“滋燥养荣汤”出自明代孙一奎《赤水玄珠》一书，有润燥养血之功，主治“火灼肺金，血虚外燥”之证，症见皮肤干燥皱揭，肌肤瘙痒等。

“滋燥养荣汤”主要由生地黄、熟地黄、当归、芍药、秦艽、防风、甘草、黄芩等药物组成。从病机来看，因肺主皮毛，肝主藏血，肺热津伤，肝血不足，血虚不润则见皮肤干燥皴揭表现，故方用生熟二地润肺补肝，滋阴养血，共为君药；同时地黄又入肝肾之经，兼有滋补肾阴之力，肝肾同源，精血互化，肾精充则肝血亦得以滋养。当归味甘，性温，有养血活血之功效，使阴血得以补充，而又不至于澭滞不通，取“治风先治血，血行则风自灭”之意；白芍苦酸微寒，

入肝脾经，有养血敛阴之力；当归、白芍和而用之，酸甘化阴，加强全方滋阴润燥之力，共为臣药；黄芩苦寒清热，秦艽、防风祛风止痒，共为佐使，减轻相应的瘙痒等症；同时秦艽又可舒筋通络，输津于皮毛；甘草调和诸药，又兼有顾护脾胃之功；诸药相合，共奏滋阴养血，生津润燥之效。

对于此类靶向药所致的皮肤干燥，当属于中医学“燥”的范畴，此燥证之病因虽新，但其病机仍以“阴虚血亏，肌肤不荣”为主，因此仍可以“滋阴、养血、润燥”为基本原则；体内津血充实则脏腑官窍、四肢百骸得以濡养，肌肤之干燥自除。“滋燥养荣汤”虽为古方，但其主治病证之病机与此相合，故临床应用时可以此为基，加减变化。另外临床遇此类患者时切不可将注意力仅局限于皮肤的外在表现，仍需关注患者的整体状态进行整体辨证论治。