血液透析患者内瘘阻塞常见原因分析及护理对策的综述

周媚 何旭斌 张小凤 陈骏 潘小玲

【摘 要】动静脉内瘘作为终末期肾病患者进行血液透析治疗的血管通路之一，具有使用方便、安全，血流丰富，使用寿命长，对患者生活影响少等优点。因此在临床广泛使用，成为血液透析治疗首选的绿色生命通道。但动静脉内瘘的使用并非终身性，其使用寿命的长短与患者自身的血管情况及对内瘘的维护程度有关，其中护理质量起决定性作用。现将临床上动静脉内瘘在使用中发生的相关并发症进行原因分析及预防护理对策研宄进展综述如下。长期维持AVF的通畅较为困难，本文旨在分析AVF闭塞的原因及影响AVF使用寿命的危险因素，并找出相应的防治措施。

【关键词】血液透析;动静脉内瘘闭塞;干预;研究进展

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）23--02

血管通路是血液透析患者的生命线，包括自体动静脉内瘘、移植血管内瘘、中心静脉置管，而自体动、静脉内瘘具有使用方便、使用寿命长、安全、感染率低、血流量充足、并发症少、对患者生活影响小等优点，在维持性血液透析患者的血管通路选择中占优势[1]。但是，自体动、静脉内瘘也遭受频繁狭窄和随后的血栓形成，从而导致内瘘闭塞，这将严重影响持续透析患者的透析疗效、生活质量及提高死亡率，导致动、静脉内瘘闭塞的原因可分为血栓形成狭窄和非血栓形成狭窄2类因此，如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，以保证有效地透析，是值得探讨的重要课题[2]。

1 血液透析动静脉内瘘闭塞的原因分析

1.1 血栓形成：影响AVF的使用寿命 血栓形成是AVF闭塞的主要原因。AVF早期闭塞发生于术后24h。早期闭塞的自身原因是自身血管条件差，血管弹性降低，动脉硬化，头静脉过细不能提供正常的血流量。外科手术原因是吻合的血管扭曲成死结、包扎时不恰当的压迫血管、手术中损伤血管内膜、导致水肿、吻合口处小动静脉剥离不干净或者是动脉痉挛[3]。内科原因是透析的过程中超滤量过大，导致低血压，血管充盈度降低，血流量不足，血流速度缓慢，处于高凝状态，从而血栓形成。AVF成熟后在使用过程中发生的闭塞与血黏度增加有关，并且与持续的低血压状态、糖尿病、血脂高有关系。

1.2 低血壓 在慢性肾衰竭患者透析过程中最常见的并发症是症状性低血压，尤其是术后1个月的患者。低血压是闭塞的独立危险因素。出现低血压的原因有低血容量、贫血、血浆胶体渗透压下降、透析不充分、透析前使用降压药物、患有心脏疾病等。其中主要的发病机制是：透析过程中超滤速度过快，超滤率高于液体从周围组织间隙中到血管腔的快速再充盈率，所以有效循环血容量不足[4]。低血容量但不能代偿增加心排血量及末梢血管阻力，从而引起低血压。低血压的发生对于AVF有很大的影响：低血压时血流缓慢，血黏滞度增加，吻合口处容易形成血栓。血压下降，血流量不足，血管反复抽动造成血管壁受损。低血压时，血液对血管壁的压力减弱，血管弹性回缩，血管壁黏膜黏连，造成AVF闭塞。

1.3 血液黏滞度增加及血液高凝状态 低血压、低血流量、过度脱水、组织间隙的水分不能及时进入血管中，血液中固相有形成分增加，导致血液黏稠度增加，血流减慢，很容易引起AVF闭塞。同时，患者促红细胞生成素用量大，血红蛋白过多，增长速度过快。或患有高脂血症，会加重血液黏稠，血流缓慢，使AVF闭塞的概率大大增加。肾衰竭患者血液中促凝血因子增多，血小板活化，且血小板对各种刺激的敏感性及凝固性增加，促使血小板凝集素（TXA2）的产生增加，促使血小板聚集;且尿毒症患者自身的凝血和纤溶系统存在异常，肾衰竭透析患者血液处于高凝状态，促使AVF血栓形成发生闭塞[5]。

1.4 穿刺不当造成内瘘血管损伤 当病人血管条件差，护士又怕穿刺失败，所以经常定点穿刺（区域穿刺），以提高穿刺成功率。反复定点穿刺造成血管内膜受损、弹性减弱、硬节瘢痕形 成，局部隆起、瘤样扩张，而上端狭窄;这些病人容易穿刺失败， 反复来回穿刺血管损伤，血小板聚集，血管内膜纤维组织增生; 穿刺失败引起皮下血肿时，周围组织纤维化，影响内瘘的血液循环，这些因素加在一起导致血栓形成内瘘闭塞。

2 血液透析动静脉内瘘闭塞的护理对策

2.1 造瘘前期血管损伤预防及护理 对于慢性肾功能不全患者，在未到终末期前应向患者交代，尽可能不用拟行动-静脉内瘘术侧的上肢血管进行医疗操作，避免在术侧肢体输液、静脉注射、抽血、测量血压及穿刺等。指导患者注意保护局部皮肤完整、清洁，防止术侧手臂皮肤抓伤[6]。

2.2 皮下血肿防范及护理透析 结束拔针后正确压迫止血点是保护内瘘的重要环节，正确方法是将3～5cm的无菌纱布包压于穿刺处，也可先将创口贴贴上后再使用纱布块压迫，压力适当，以既能止血又能感到血管震颤为佳。老年人凝血功能较差，应1h后放松，2h取下纱布，24h内禁止擦洗穿刺点，若患者凝血时间长可适当延长压迫时间。出现血肿早期24h内给予冷敷，24h后给予热敷促进吸收，可涂擦喜辽妥软膏或理疗帮助消肿。指导有血肿的内瘘患者禁止肢体负重，应暂停使用，若有大血肿需报告医生行手术切开治疗。

2.3 采用正确穿刺方法，提高穿刺水平 避免过早使用内瘘，理想的动静脉内瘘成熟标准应该是静脉充分扩展，管壁肥厚，血管杂音响亮，未见分支一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，切岂定点穿刺，一般选择离吻合口5cm以上的内瘘作为动脉端的穿刺点，选择外周静脉作回路，如动静脉端在同一条内瘘上，两端应相距8cm～10cm。穿刺前应充分评估内瘘，通过视、触、听等步骤了解内瘘功能和走向，新内瘘由经验丰富的护士穿刺，一针见血，预防皮下血肿。若形成皮下血肿应充分止血，在透析结束后局部冷敷，24h后湿热敷，并应用具有消除瘢痕、促进愈合、软化血管、消除血栓作用的喜疗妥等软膏涂抹并按摩15min。

2.4 加强健康宣教，提高内瘘保护意识 正确良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个很重要的环节，必须让病人了解内瘘对其生命的重要性，使病人在主观上重视，积极配合。血液透析结束后用无菌纱布块覆盖穿刺点，再用弹力绷带包扎，力度以穿刺点不渗血且能清晰扪及造瘘口震颤或血管杂音为宜，15min后首次放松弹性绷带，之后每隔5min放松1次，直至绷带完全失去压力即可，这点需对每例内瘘病人每一次透析结束后交代清楚。平时注意内瘘血管的保护，避免内瘘侧提重物，不能把小孩压在内瘘侧手臂上睡觉。教会病人判断内瘘通畅的方法，每天5次触摸内瘘有无震颤或血管杂音，如突然杂音消失、内瘘侧胀痛，应及时来医院检查。指导病人保持内瘘皮肤的清洁，透析结束当天避免接触水，防止感染，适当活动内瘘手臂，握橡皮球进行锻炼。

3 结论

静脉内瘘闭塞也称为动、静脉内瘘失功，是指由各种原因所致暂时或永久性内瘘功能障碍，此现象可严重影响血液透析患者的正常治疗。因此，对动、静脉内瘘闭塞的原因进行总结分析价值较高。血栓形成为其主要原因包括低血压、穿刺点压迫时间过久、患者依从性差等，对此类患者应加强透析间期内瘘维护宣教，提高患者自我维护意识;非血栓形成的原因包括自身血管条件差及护士穿刺不当的因素，对此类患者需加强术前前臂锻炼，术后延长内瘘成熟期，同时选择穿刺经验丰富护士采取正确穿刺方法进行穿刺，避免反复穿刺造成血管壁损伤，提高穿刺成功率，从而延长患者内瘘使用寿命。

参考文献

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