禤国维教授治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验

卢积坪 李红毅 党若楠

[摘要] 过敏性紫癜性肾炎是儿童最为常见的继发性肾病，其病程缠绵，反复难愈。禤国维教授根据小儿体质特点，认为本病先天禀赋不足为本，热毒瘀积为标，提出“固本培元，从血论治”治疗思路，结合岭南地区特点，治疗以滋阴补肾为主，辅以清热凉血、止血活血、解毒化瘀等中药，创立血管炎方，同时重视顾护小儿脾胃，选用轻灵平淡之药，使得补不碍滞，泻不伤正，临床上权衡虚实，分期辨治，取得满意疗效。

[关键词] 儿童过敏性紫癜性肾炎;禤国维;名医经验;中医药

[中图分类号] R692.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0149-04

Experience of Professor Xuan Guowei in the treatment of children Henoch-Schonlein purpura nephritis

LU Jiping   LI Hongyi   DANG Ruonan   XIONG Shuqing   SI Weizhen   WU Yuansheng

The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China

[Abstract] Henoch-Schonlein purpura nephritis is the most common secondary nephropathy in children. It is lingering and difficult to cure. According to the characteristics of children′s constitution， Professor Xuan Guowei considers that this disease is mainly caused by insufficient natural endowment， and accumulation of heat toxin is the superficial cause. He put forward treatment ideas that “reinforcing the vital essence and strengthening the primordial qi， and solving disorders of blood system”. Combining characteristics of Lingnan region， the treatment mainly consists of nourishing yin and tonifying the kidney， combined with the Chinese herbs of clearing heat and cooling blood， activating blood and stop bleeding， removing toxin and stasis. Thus， he inventing Xueguanyan Decoction and pay attention to protect children′s spleen and stomach by using light and mild herbs to invigorating vital qi without stagnation and purgation without damage vital qi and get satisfied curative effects by judging and weighing deficiency and excess and differential diagnosis of stage of disease in clinical.

[Key words] Children Henoch-Schonlein purpura nephritis; Xuan Guowei; Experience of famous doctor; Traditional Chinese medicine

過敏性紫癜是儿童最为常见的血管炎性疾病，年发病率为13/10万～20/10万[1]，通常累及皮肤的小血管、胃肠道、关节和肾脏，临床上表现为皮肤紫癜、关节痛、关节炎、腹痛、消化道出血和肾小球肾炎等[2]。其中过敏性紫癜性肾炎的发生率为30%～90%，是过敏性紫癜最严重的并发症之一[3]，临床可见血尿、蛋白尿、水肿等，居儿童继发性肾脏疾病的首位[4]，儿童过敏性紫癜一般具有自限性，但累及肾脏而出现的紫癜性肾炎越来越多被认为是儿童慢性肾衰的主要因素，5%～15%紫癜性肾炎患儿会进展为慢性肾衰竭[5]，严重影响患儿预后。目前现代医学治疗紫癜性肾炎仍以糖皮质激素、免疫抑制剂等为主[6]，长期治疗药物不良反应较大，且激素减量后易出现病情反复。国医大师禤国维教授是全国著名中医皮肤病专家，从事中医外科、皮肤科临床工作50余年，有“岭南皮肤圣手”之称。禤教授在长期的临床实践中运用中医药治疗本病积累了丰富的临证经验，笔者有幸随诊左右，受益匪浅，现将其经验初步总结如下，以供吾辈参考。

1 先天禀赋不足为本，热毒瘀积为标

紫癜性肾炎在中医学中大致属“葡萄疫”“斑毒”“血证”“肌衄”“紫癫风”等疾病范畴。禤教授认为先天禀赋不足是本病发病的重要因素，《小儿药证直诀》云“小儿五脏六腑，成而未全”，《温病条辨》指出“小儿稚阳未充，稚阴未长”，小儿形气未充，脏腑娇嫩，为稚阴稚阳之体，经脉未盛，卫外不固，易为邪气所侵，又因脾常不足，饮食不节，易导致脾胃运化失职，容易内生蕴热，故本病多发小儿[7]。《外科正宗》言：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证。”《诸病源候论》云：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”外感风热邪毒，或胃热内生，挟毒犯体，热毒之邪壅滞，血行不畅，气机失调，灼伤脉络，迫血妄行。血溢皮下则见紫癜，气血淤滞肠络则见腹痛、便血，淤滞关节则见关节肿痛，热毒损伤肾络则可见尿血。禤教授总结其特点，提出本病“禀赋不足为本，热毒瘀积为标”的关键病机，认为本病常虚实夹杂，病程的不同阶段虚实各有侧重，如疾病初期以邪实为主，疾病反复发作，迁延不愈至后期，则虚实并重。

2 固本培元，从血论治

《类经图翼大宝论》言：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”《景岳全书》云：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾乃诸脏之虞的核心，一身阴阳之根本;治病之宗，在于平调阴阳，阴平阳秘，则精神乃治[8]。禤教授认为疑难性、难治性疾病与肾密切相关，命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，阴阳病变无所不至[9]。本病究于先天禀赋不足，而病机以肾虚为本，治疗时需谨察阴阳之所在而平调之。岭南地区气候炎热，小儿动多静少，津液外泄，且岭南人喜煲清热药膳，故岭南地区小儿多有阴虚火旺的体质特点[10]，加之中医认为肾上腺糖皮质激素属阳刚温燥之品[11]，长期使用易耗伤阴精，导致肾阴亏虚，因此，禤教授因地制宜，灵活辨质，临证多选用六味地黄丸滋阴补肾，肾气得固，精气乃存，病可趋愈。

《医林改错》云：“治病之要诀，在明气血。”《景岳全书》记载：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，血为营气，不宜损也，而损则为病。”盖动者，多由于火，火盛则迫血妄行。热毒之邪壅滞脉络，血行受阻，又与气血相搏，化火动血，灼伤血络，血不循经，溢于脉外，血为气之母，气无血不载，血瘀气亦郁，血脱气亦亡，病久则气血耗损，气不摄血，病势缠绵难愈。紫癜性肾炎患者临床常见皮肤瘀点瘀斑、血尿，初期可责之于火盛动血而出血，后期则与气血俱亏、无力统摄相关。故禤教授认为治疗本病需从血着手，在凉血、活血、止血的同时清解热毒，血安则气可养，气血盛则邪可祛。

3 谨守病机，创立血管炎基本方

禤教授依据固本培元、从血论治的治疗思路，创立血管炎基本验方，以六味地黃丸为基础方进行化裁，加用清热凉血、止血活血、解毒化瘀等功效的中药，主要方药组成如下：生地黄，牡丹皮，泽泻，仙鹤草，茜草，乌梅，土茯苓，墨旱莲，白茅根，小蓟，紫草，甘草。方中原六味地黄丸中的熟地易为生地以加强清热凉血之功。丹皮清热凉血、解毒化瘀，《本草纲目》言：“和血生血凉血，治血中伏火。”泽泻清利下焦湿热，使补而不腻。仙鹤草收敛止血、兼能解毒，现代药理表明仙鹤草具有止血功效，可提高血小板黏附性、聚集性，加速血小板内促凝物质释放[12]。茜草凉血活血，祛瘀通经。乌梅，治溲血、下血、诸血证[13]。土茯苓专祛肌肤筋骨间湿毒，又善通利关节。现代药理证实乌梅、土茯苓具有抗过敏作用[14-15]。生地黄、墨旱莲凉血止血，又能滋阴补肾，以固本培元。白茅根、小蓟凉血止血，均入小肠、膀胱经，两者合用，治下焦热结血淋之功效佳。紫草，《神农本草百种录》记载：“紫草色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之热。”动物实验表明紫草能对抗组胺引起的血管通透性增加[16];另脾气虚弱之人，紫草易引起泄泻，禤教授常选用紫珠草代替，紫珠草性平，具有止血散瘀之功，实验证明紫珠草注射液对人可使血小板增加，出血时间、血块收缩时间、凝血时间缩短[17]。甘草调和诸药，清解百毒。

4 遵循小儿体质，权衡虚实，分期辨治

4.1 急性期

本病初期及急性期，多由小儿脏腑娇嫩，加之温寒不能自调，饮食不知自节，外感风热之邪或热毒内蕴而发病。初期常以皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛等为首发症状，随病情进展加剧可出现尿血、尿浊等肾损害表现。此时以邪实为主，当重视祛邪。初起皮疹多为针头至黄豆大小瘀点、瘀斑，颜色鲜红，压之不退色，分布密集，可伴皮肤瘙痒，发热，咽痛，或伴小便色红，舌红，苔薄黄，脉浮数，辨为风热外袭之证，治以疏风清热，凉血活血，方以自拟血管炎方合消风散加减。若皮疹颜色紫红，融合成片，局部可见皮肤溃烂，关节肿痛不适，小便色鲜红，舌红或带紫，苔黄腻，脉弦数，辨为热毒炽盛之证，治以清热解毒、活血化瘀，选用血管炎方合四妙勇安汤加减。

4.2 慢性迁延期

本病迁延日久至后期，常损及脾肾，加之儿童素体稚阴稚阳，脏腑娇嫩，脾肾多有不足，故多见脾虚、肾虚之证，在治疗过程中以补益脾肾为关键。该期皮肤症状多不突出，以脾肾等内脏病变为主。倦怠乏力，纳差，面色萎黄，伴有腹部隐痛不适，便溏，小便色淡红、或稍白浊，舌质淡或淡红，脉沉细或弱，为脾气不足之证，治以健脾益气、活血化瘀，方选自拟血管炎方合参苓白术散加减。若伴有腰膝酸软、五心烦热、口燥咽干，小便色稍红，舌红少苔，脉细数，为肾阴亏虚之证，治以滋阴补肾、凉血消斑，方以自拟血管炎方合知柏地黄汤加减。

5 验案举隅

患儿，张某，女，9岁，2017年12月21日因“全身反复起瘀点、瘀斑10月余”于广东省中医院皮肤科门诊就诊。患儿10月余前无明显诱因出现全身散在紫癜样皮疹伴瘙痒，在当地多家医院就诊，诊断为过敏性紫癜，主要予口服激素治疗，症状控制但停药反复，现口服醋酸泼尼松25 mg/d。刻下症见：自觉皮疹少许瘙痒，疲倦乏力，纳差，小便色偏红，大便稀烂，舌淡红，苔白腻，脉弦细。专科检查：躯干、四肢散在紫癜样皮疹，摸之少许碍手，压之不退色，未见水疱、糜烂。实验室检查：尿液常规：尿潜血++，尿蛋白+;尿液肾功能检查：尿免疫球蛋白G：51.5 mg/L，尿免疫球蛋白κ轻链：16.2 mg/L，尿免疫球蛋白λ轻链：12.9 mg/L，尿液白蛋白：895 mg/L，尿α1微球蛋白：15.6 mg/L，尿转铁蛋白：43.1 mg/L。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎，中医诊断：葡萄疫（脾虚血瘀）。治疗以健脾益气，活血化瘀为法。中药处方：生地黄15 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、太子参15 g、白术10 g、仙鹤草10 g、墨旱莲10 g、白茅根15 g、茜草15 g、乌梅10 g、小蓟10 g、甘草10 g，茯苓10 g、紫苏叶10 g、防风10 g、赤芍10 g、紫珠草10 g、芡实10 g、布渣叶15 g。14剂，水煎服，日1剂。中成药予裸花紫珠片0.5 g，tid。西药继续予醋酸泼尼松25 mg，qd，维生素AD滴剂1粒，qd。外治予消炎止痒霜（广东省中医院院内制剂）。

二诊：躯干、四肢瘀点、瘀斑颜色较前稍减淡，无新起皮疹，无明显瘙痒，纳呆，眠可，小便色稍红，大便干结，舌红，少苔，脉弦细。复查尿潜血+，尿蛋白+。中药前方去白术，太子参易为北沙参10 g，14剂。醋酸泼尼松减量至20 mg，qd。

三诊：躯干、四肢未见明显瘀点、瘀斑，无瘙痒，少许咽痛咳嗽，纳眠可，小便颜色未见明显异常，大便仍较稀烂，舌红，苔腻微黄，脉滑。复查尿潜血+-，尿蛋白+-。中药前方去墨旱莲、布渣叶，加薏苡仁15 g、牛蒡子10 g、白芍10 g、白鲜皮10 g，21剂。中成药予止嗽糖浆（广东省中医院院内制剂）。醋酸泼尼松减量至15 mg，qd。

四诊：躯干、四肢瘀点斑、瘀斑基本消退，无瘙痒，汗多，无咳嗽咯痰，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细，尺脉弱。复查尿潜血-，尿蛋白-。中药前方去赤芍、牛蒡子、白鲜皮，加薄盖灵芝15 g，糯稻根15 g，21剂。醋酸泼尼松减量至10 mg，qd，并嘱1周后可减至5 mg，qd。

五诊：躯干、四肢未见瘀斑瘀点，出汗改善，纳眠可，二便调，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。复查尿潜血-，尿蛋白-。中药前方加芦根10 g，21剂。予停服激素。

随访半年，紫癜未再发，定期复查尿常规未见明显异常。

按：本例由于小儿先天禀赋不足，感受四时邪气，热毒之邪侵袭，蕴结肌肤血脉，扰动血络，迫血妄行，病情迁延日久，损及脾肾，表现为疲倦乏力、纳差、大便溏稀等脾虚症状，病症结合，可辨为脾虚血瘀之证，方用自拟血管炎方合参苓白术散加减，太子参性平和味甘润，气阴双补，尤为适合儿童患者，虑及小儿脾胃虚弱，且大便溏稀，原方中紫草恐有泻下之嫌，故易为紫珠草，土茯苓改为茯苓以加强利湿之功，赤芍清热凉血散瘀，根据岭南地区湿热的气候特点，加用布渣叶清热利湿，消食导滞，紫苏叶抗过敏[18]，防风抗过敏及增强免疫[19]，芡实降尿蛋白，杨晓曦[20]发现芡实具有清除自由基、抗氧化应激作用，能有效降低尿蛋白，这在禤教授多年的临床实践中也得到了验证。二诊时患儿大便干结，结合舌脉，乃阴虚之象，阴亏则大肠干涩，肠道失润，便下难解，易太子参为北沙参养阴润燥。三诊，患儿少许咽痛、咳嗽，乃风热犯肺，肺失宣降所致，大便稀烂黏滞，苔腻，为湿热之邪阻滞中焦，脾胃升降失职，水谷运化失常之象;去墨旱莲、布渣叶，加牛蒡子清热利咽，选用薏苡仁健脾渗湿，白鲜皮归脾胃经，可除胃肠道之湿热，白芍养血柔肝安脾。四诊，患儿出汗多，予糯稻根养阴止汗，切诊肾脉不足，加薄盖灵芝补五脏之虚损，平衡阴阳，调和气血，现代药理表明灵芝具有双向免疫调节作用[21]。五诊，患儿舌偏红、脉弦细，阴液稍显不足，加芦根清热养阴生津，继续巩固疗效。本着小儿脾常不足的生理特点，处方用药轻巧灵活，顾护脾胃，补而不碍滞，清利而不伤正。

6 小结

近年来，过敏性紫癜性肾炎发病率呈逐年上升的趋势[22-26]，严重危害儿童健康，目前国际上尚无统一的治疗方案，西医治疗手段多样，但疗效难以令人满意，且副作用多，禤教授治疗本病从小儿体质出发，强调固护肾元，根据病机的关键所在，提出从血论治，创立治方，选用轻灵平淡之药，临床上见微知著，明辨虚实，先证而治，往往获效。

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