叙事医学与医学生叙事素养培养

景先平

摘    要： 叙事医学作为医学人文的组成部分，越来越受到行业内外的关注。北京大学前沿交叉学科研究院院长韩启德院士在思考叙事医学的系统性和前瞻性时，对“叙事医学”的定义提出了批判性的见解，为医学教育的发展提供了新的视角。叙事医学的实践意义不仅体现在培养医学生的叙事能力，更体现在培养广大医务工作者的同理心。

关键词： 叙事医学    叙事素养    叙事能力

现代医学技术日新月异、飞速发展，导致“医学科学主义”和“技术主义”盛行;医者关注患者的疾病，而非患者，导致医者和患者之间缺乏情感交流，医患关系紧张;医学生患上“医学人文缺乏综合征”，医学教育生产线输送给社会大批“高学历医生文盲”。我国台湾大学医学院院长谢博生先生指出：“医学教育改革的目标，是要适应全人医疗。”[1]杜治政教授明确指出：“医学不仅应当求真，而且更应当求善。求真是为了求善。”[2]“善”是医学的终极目的。“善”是仁，是道德，是人性。要成为一名好的医生，仅仅有医学知识和技能是不够的，更重要的是具备良好的人文素质和知识。

素养是指一个人的修养，是由训练和实践获得的一种道德修养。国外医学教育较早重视人文素养的培养，以文学为基础发展起来的叙事医学，融合临床医学，为医学教育的发展提供了新的视角。美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦（R.Charon）教授在《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中把叙事医学定义为“由叙事能力所实践的医学;叙事能力是认识、吸收、解釋并被疾病的故事感动的能力”[3]。这个定义首先强调人的重要性，即在临床实践中由具备叙事能力的医生主体与患者主体共同观察和见证疾病的故事。她认为叙事医学能够缩短医生与患者的距离，让医生在反思中完成自我提升，建立互相尊重、互相理解的和谐医患关系[4]。对医生和医学生来讲，叙事医学意味着提高倾听病人疾病叙事的能力、洞察疾病隐喻的能力、感知病人探索疾病意义的能力等。北京大学前沿交叉学科研究院院长韩启德院士对叙事医学的定义进行了修正：“叙事医学是由具有叙事素养的医护人员，遵循叙事规律践行的医学;而叙事素养是指认识、吸收、解释疾病故事的能力及易受疾病故事感动的同理心。”[5]医生面对的是一个个人，而不是一个个病。面对每个病人特有的故事，医生能够理解、沟通，能够与医疗手段融合，能够全方面地理解患者和尊重他们的痛苦。

在医学教育实践中，国外医科院校基本上已依托课程教学、实践项目和跨专业合作等方式开展了叙事医学教育，并在叙事医学训练中取得了很好的发展。目前我国仅有部分医学院校关注医学叙事能力的培养。国内研究专家都认同叙事医学改善医学人文教育的优势，但如何在医学教育中开展叙事医学教育，如何培养医学生的叙事素养，仍处于探索阶段。笔者认为，叙事医学的实践意义不仅体现在培养医学生的叙事能力，更体现在培养广大医务工作者的同理心。

1.文学文本细读能力的培养

文学阅读是形成医学叙事能力的第一步，是培养叙事判断力和共情能力的基础。医学生只有在虚构的文学作品和临床现实主义叙事作品中才能最大限度地与不同类型人物交流，他们从专业的医学课程里难以学到应对复杂情境的语言和认知策略。文学疾病叙事是帮助医生虚拟地处理各种共情事件和情景的最佳途径[6]。

经典文学作品承载着对心灵世界的关怀，传递着伦理道德观念，引发读者对生老病死的哲学思考，为临床医疗和医学教育带来新颖视角。医学人文研究者穆雷（Rowena Murray）认为：“医学人文是一种通过使用文学文本来提升对健康问题讨论的方法，与疾病相关的诗歌和小说不仅能有效刺激我们进入医疗状况的深层次探讨之中，还能引发我们对病人和医护人员的态度、情绪和文化价值的深度思考。”[7]杨晓霖教授根据素材内容的不同，将国外医学主题的叙事文本分为五类：①疾病叙事作品;②关于医师负面形象的叙事;③医生作家关于行医治病的散文小说;④患者关于疾病及重建被疾病摧毁的身份的叙事;⑤医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事[8]。她提出将医学叙事文本按照创作方式分为虚构疾病叙事和非虚构疾病叙事两大类型，按照作者身份分为文学疾病叙事、自我病情书写和医生病理书写（平行病历故事）等，并提出将元病历叙事作为医学院校叙事医学能力培养的重要阅读材料，在此基础上，增加阅读与某种具体疾病相关的叙事作品，如神经叙事、癌症叙事等[9]。为推动文学叙事融入医学教育的进程，凌志海等以小说、影视剧和诗歌等叙事文类为例，探讨了在医学人文教育中如何利用这些不同体裁的文学文本[10]。为文学叙事融入医学教育提供了宝贵的材料。

好的医护人员一定是好的读者。在临床实践中，医生需要努力从诊断的角度思考患者的情况，同时与患者建立一种亲密关系——从患者的角度看世界，身临其境，从患者的立场体验事件。卡伦在《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中，根据医学的叙事特点，提出精细阅读的五要素：结构、形式、时间、情节、意愿，明确精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度[11]。读者在分析文本结构，解读文本意义时，会对作者没有说出的内容感到好奇。医护人员面对患者，也会关注“谁在说”，对于患者没能说出但很重要的内容，会在患者的生活和健康中发现医学明细。医学生对文本叙事时间敏感，会提高对疾病时间的敏感性。叙事医学由医者和患者双方共同叙事完成。临床工作者能够更好地聆听或阅读情节，就可以更精确地诊断。读者要在叙事中找到情节，临床工作者在疾病中做出判断，需要认知能力、情感能力、想象力、性格研究能力共同发挥作用。

2.反思性写作能力的培养

医护人员可以用生活世界的语言写出对科学世界的反思。哥伦比亚大学医学院开展了一项全新的病例写作训练——平行病例（Parallel Chart），又称影子病例（Shadow Chart），这种新型的病例书写范式要求医生除进行临床诊疗常规标准的书写外，采用非教科书标准化的或非专业技术性的语言书写病人的疾苦与体验[12]。医护人员从医者的视角以叙事的形式记录下患者的疾病历程及患者和家属的心理变化，体现了诊疗过程中的人文关怀，改变了现代医学只问病症不问病人的刻板印象，以实现真正意义上的医患沟通。同时，反思性写作有助于加深社会对医生的理解。医护人员也可以在反思性写作中缓解压力，找到安慰。

奥利弗·萨克斯是美国神经病学专家及经验丰富的执业外科医生，被《纽约时报》誉为“医学桂冠诗人”。萨克斯的小说《错把妻子当帽子》提供了新型病历书写的完美典范。他从医疗工作者的视角出发将24个脑神经病人的临床案例写成小说，但避开了病例专业治疗过程的详述和枯燥医学术语的堆砌，把描述侧重点放在病人本身的状态变化及疾病体验、病人与医生间的交流及病人与他人的交互上。对于每位患者，萨克斯不以专业医生的身份强行判断疾病，更多的是在文中探讨医生该如何科学客观地观察，并提出与病共存是更适宜的疾病策略。

平行病历真正的目的是让医护人员懂得患者的真实遭遇，清晰审视自己在临床实践中的心路历程。临床实践的反思性写作是真正意义上医者仁心的回归。

3.同理心的培养

同理心（empathy），亦译为“移情”“共情”等，是设身处地地对他人的情绪和情感的认知性的觉知、把握与理解[13]。在医疗活动中，医护人员的同理心能更好地满足患者被理解的需求，营造彼此信任、互相体谅的沟通氛围，设身处地感受理解病人及家人的困境，从而较好地缓和医患关系，促进医疗活动顺利进行。人与人之间的冲突通常起源于对彼此的误解，或是情绪过于激动，或是固执己见……凡是有同理心的人，都是善于体察他人意愿、乐于理解和帮助他人的人。医学领域较为认同以下观点：同理心意味着关注患者的世界，一起感受并进入患者的世界，包括对患者世界的准确体察和理解，以及向患者传达自己的理解[14]。

培养移情同理心是医学生必备的人文素质之一，文学作品本身能够精细深刻地呈现生活的种种情境，以戏剧化的情节引人入胜，展示不同的人生经历和世界观，探讨生存与死亡、痛苦的承受与摆脱、欲望与疯狂等主题，医学生通过换位思考打破自身局限，从而更多地思考恐惧、痛苦、生命、尊严等情感概念[15]。

萨克斯在小说《错把妻子当帽子》中使用大量形容词对观察之下的病患者状态做精确描述，小说自始至终都可见作者的同理之心。“此刻的我百感交集，想到他的生命将这样浑浑噩噩地耗尽，我就感到揪心的痛”[16]（42）“她处在一种极度震惊、恐怖和绝望状态中。如果不能恢复正常，生活将会怎样？每个动作都要如此吃力，日子该怎样过”[16]（64）？如此饱含情感的描写在小说中比比皆是。作者在试图寻找有效的治疗手段，最终认可弗洛伊德所说工作和爱是最好的药[17]。作者试图寻找有效治疗自闭症患者的手段时，描述了“一个专业又关心他的世界：不武断、不教训、不责难、不歧视，保持距离的同时，又真的关心他和他的病情”[16]（244）的医生。很多疑难杂症在现阶段无法攻克，甚至无法解释，医护人员要怀着同理之心和谦逊探寻的姿态，帮助患者克服障碍，更好地面对人生。同理心不是要医护人员迎合患者的感情，而是希望他们能够理解和尊重患者的感情。同时让患者能够更好地理解医护人员。只有拥有同理心，才能在医患之间建立信任机制，产生亲密感。

同理心是可以通过后天训练提高的。一些学者提出了同理心训练的相关策略，如吴娜在《基于审美移情的医学生同理心训练策略探究》一文中运用审美移情特性，从情境创设、角色扮演、写作实践等方面探讨提升医学生同理心的文学途径[14]。医护人员可以在生活中训练同理心，如在生活中体察自己，积极表达自己的感受，与病人进行“心与心”的沟通和交流等。

在医学人文教育中，文学作品的阅读、反思性写作这些方法和技巧可以帮助医者接近和了解患者，弥合医患间的分歧，但真正要发挥叙事医学的作用，前提在于医者要有爱心、同情心和责任心，即同理心。生病的人是痛苦的，包括医者也是痛苦的，不仅在肉体上承受不同程度的煎熬，还包括精神上的恐惧、悲伤、空虚、孤独和无奈，医者要与患者一起经历成功和失败，为他们的经历而感动，为他们而改变，这是一种独特的人生经历。医护人员叙事素养的提高才能使医学变得有温度，使医学回归人文。

参考文献：

[1]谢博生.医业执行的人文基础[J].医学与哲学，2003，24（3）：11-15.

[2]杜治政.守住醫学的疆界[J].医学与哲学，2002，23（9）：9.

[3]Charon R.. Narrative Medicine[J]. Narrative，2005（3）：262-270.

[4]Charon R.. Reading， Writing and Do-ctoring[J]. Am Jour Med Sci，2000，319（5）：285-291.

[5]对话韩启德：叙事医学的起点和终点[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/256940091_162422，2018.9.29.

[6]张雁玲.一剂“医学人文缺乏症”的良方——《文学中的医学》中文版序言[J].中国医学人文，2018（11）：8-9.

[7]ROBB A J， MURRAY R. Medical Humanities in Nursing： Thought Provoking？ [J]. J Advan Nurs， 1992，17（10）：1182-1187.

[8]杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，33（6A）：12-14.

[9]杨晓霖.疾病叙事阅读：医学叙事能力培养[J].医学与哲学，2014，35（11A）：36-39.

[10]凌志海.从文学中汲取人文养分：小说、影视剧与诗歌叙事在医学教育中的重要价值[J].医学与哲学，2019，40（4）：46-49.

[11]卡伦，著.郭莉萍，译.叙事医学：尊重疾病的故事[M].北京大学医学出版社，2015（10）：161-180.

[12]郭莉萍.从“文学与医学”到“叙事医学”[J].科学文化评论，2013，10（3）：14.

[13]车文博.当代西方心理学新词典[K].长春：吉林人民出版社，2001.10.

[14]吴娜.基于审美移情的医学生同理心训练策略探究[J].九江学院学报（自然科学版），2018（3）：98-100.

[15]王黎.英语教学中情感体验的应用——以医药院校为例[J].广东外语外贸大学学报，2016，27（4）：106.

[16]奥利弗·萨克斯，著.黄文涛，译.错把妻子当帽子[M].北京：中信出版社，2010.

[17]王黎.从小说《错把妻子当帽子》看病历书写的转换[J].湖北第二师范学院学报，2015，32（5）：11.