显微镜下睾丸肿瘤剜除术治疗睾丸肿瘤的临床价值

茆 飞，王恒兵，牛晓兵，冀 鲁，傅广波

(南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科，江苏淮安 223300)

既往报道中临床睾丸肿瘤患者较少见，其中睾丸良性肿瘤仅占睾丸肿瘤的1%～3.5%[1]。近期研究发现超过2/3无临床症状的睾丸肿瘤(<2 cm)病理学检查为良性[2]，其中微小睾丸肿瘤(<5 mm)良性率更达到80%[3]；同时有研究发现儿童及青少年睾丸良性肿瘤的发病率显著高于成人，其病理类型及临床预后与成人存在显著差异[4-5]。随着治疗睾丸肿瘤的手术发展，显微镜的应用及术中快速病理的发展，使微创、精准及保留睾丸手术具有较高的临床价值。

对我院2010年1月至2017年10月就诊的睾丸肿瘤患者进行统计共34例，其中手术切除后病理示为良性肿瘤约占26%。近3年来我院针对术前检查考虑睾丸良性肿瘤部分的患者行显微镜下睾丸肿瘤剜除术，结合术中、术后病理结果及随访，结合临床资料及文献进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者10例，已婚2例，年龄7个月～64岁。病变均为单侧，左侧5例，右侧5例。所有患者均为自行偶然触及无痛性睾丸肿块入院，病程1个月至3年。其中3例为1岁左右婴幼儿，3例为未婚青年。术前完善各项相关检查，包括B超、阴囊磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)等。1例婴幼儿患者家长及2例育龄患者均主动要求尽可能保留睾丸组织，术前均签署知情同意书。术后门诊随访睾丸彩超、AFP及HCG等。

1.2 手术方法成人选择椎管内麻醉，婴幼儿均为全身麻醉。其中2例行睾丸部分切除术，3例行显微镜下睾丸肿瘤剜除术，5例行根治性睾丸切除术。显微镜下手术方式为阴囊外侧纵行切口，切开皮肤及皮下组织，将患侧睾丸暴露于切口外，注意避免挤压睾丸，在显微镜下用显微器械沿肿瘤包膜边缘剥离肿瘤，距离肿瘤2 mm处行梭形切口，切除肿块后送病理行冰冻快递病理检查，证实肿瘤良性后缝合睾丸组织并还纳阴囊内，逐层缝合。

2 结 果

患者术前皆行B超、盆腔MRI、AFP、HCG等相关检查，对术前高度怀疑良性肿瘤患者术中行肿瘤切除后行快速病理检查。检查结果显示良性肿瘤后其中2 例行睾丸部分切除术，3 例行显微镜下睾丸肿瘤剜除术，以及5例睾丸根治切除术，术中快速病理结果与术后病理相符合；术前检查考虑恶性肿瘤患者行睾丸根治性切除术，术后部分患者根据病理结果进一步行放射治疗。术后随访复查良性肿瘤患者均恢复良好，无复发及转移，详见表1。

表1 患者睾丸肿瘤类型及手术方式

睾丸肿瘤病理类型例数HCG测定(0～5.3μg/L)AFP测定(0～13.4U/L)彩超及盆腔MRI阳性发现术中快速病理手术方式预后随访患侧睾丸保留情况表皮样囊肿4≤0.1≤0.91++①(2例)+②(2例)长期存活是畸胎瘤10.140.43++①长期存活是卵黄囊瘤10.71500+-③长期存活否表皮样癌10.13.18+-③长期存活否精原细胞瘤2≤8.43.26+-③长期存活否性索间质肿瘤10.14.14+-③长期存活否

①显微镜下睾丸肿瘤剜除术； ②睾丸肿瘤部分切除术； ③睾丸根治性切除术。

3 讨 论

睾丸肿瘤系青年男性泌尿系统中较为常见的恶性肿瘤，其发病原因尚不明确，肿瘤成分复杂，具有多样的组织学结构。既往报道中良性肿瘤在睾丸肿瘤中仅占1%，由于担心肿瘤扩散及抗精子抗体的产生，术前穿刺活检及术中探查在睾丸肿瘤良恶性的治疗中并不提倡。故睾丸肿瘤根治性切除术为目前临床中常见的治疗方案。

近年来国内外报道发现睾丸良性肿瘤发病并不少见，尤其在婴幼儿及青春期患者中睾丸良性肿瘤的比例远超过既往认知[5]，且睾丸恶性肿瘤手术根治切除结合放疗及化疗，患者5年生存率可达到95%以上[6]。随着男性生育能力的不断下降[7]，已证实睾丸容量与精液质量密切相关[8-9]，以及保留睾丸手术具有显著提高青少年患者术后身心健康发展的意义，从而也推动手术治疗向微创和精准方向发展，为显微精准手术进一步发展带来契机。故术前对睾丸肿瘤的良恶性诊断也显得尤为重要。

目前睾丸肿瘤术前检查常见项目主要有性激素、血清睾丸肿瘤标志物AFP及β-HCG、B超、MRI等。目前，超声检查是睾丸肿瘤临床检查首选及最常用的诊断方法，可根据睾丸肿块声像图特征判断睾丸肿块大小；但由于二维彩超难以显示睾丸肿瘤中微小血管，在睾丸肿瘤良恶性诊断中缺乏临床依据[10]。近年来,超声造影技术的发展在睾丸肿瘤的检查中尤其是鉴别睾丸肿瘤的组织学特性中进入了微循环系统诊断的新阶段[11]。临床中常见睾丸肿瘤主要有畸胎瘤、表皮样囊肿及精原细胞瘤。睾丸良性畸胎瘤内部无血管，由角化鳞状上皮成熟后与皮肤附属器共同组成。超声造影均无增强表现，但均可见肿块有包膜界限。而睾丸精原细胞瘤细胞分化良好，病灶增强后与正常组织分界清楚，无明显肿瘤血管异构性，造影剂注入后在血管中的滞留时间较长，表现为快进慢出，呈均匀性增强。故超声造影在术前判断睾丸肿瘤良恶性方面具有一定的参考价值。

性激素、血清睾丸肿瘤标记物AFP及β-HCG检查睾丸良性肿瘤一般在正常范围内。睾丸肿块MRI表现多为睾丸软组织信号，肿块的MRI表现主要是通过观察肿块的形态特征、信号、强化程度及周围情况。睾丸恶性肿瘤常伴有腹股沟淋巴结肿大，MRI在判断是否有淋巴结转移的准确率达到85%以上[12]。MRI可以有效查看睾丸肿瘤位置及大小，作为术前判断能否部分切除的有效依据，故MRI在睾丸肿瘤临床分期及术前鉴别诊断中具有重要临床意义。

传统睾丸肿瘤切除手术主要为经腹股沟切口，首先阻断精索血管后再行肿瘤切除后继之快速病理检查，若为良性肿瘤，则缝合睾丸组织；若为恶性肿瘤，则行睾丸根治术，并根据肿瘤的分期考虑术后放化疗方案和腹膜后淋巴结清扫术[13]。对保留睾丸手术意见分歧主要在于破坏肿瘤包膜导致肿瘤扩散以及形成精子抗体。显微镜下确定肿瘤是否为浸润性及非浸润性包膜边界的鉴定也具有明显优势[14]。

目前国内显微泌尿外科范围几乎包括全部泌尿男科疾病，对泌尿外科手术的技术发展及手术范畴具有跨越式意义。显微镜下睾丸肿瘤剜除术的优势主要体现在10～16倍视野下，借助显微器械及双极电凝[13]，可在探查及游离睾丸肿瘤包膜过程中极大避免损伤睾丸血供同时减少电凝系统的热损伤，降低术后出现血肿及缺血坏死症状。睾丸良性肿瘤诊断不仅仅依靠外部检查，80%的睾丸肿瘤在瘤体直径≤2 cm时考虑为良性肿瘤，通常也定义为小睾丸肿瘤[14]；而检查直径<1 cm 的睾丸肿瘤通常称为微小肿瘤，瘤体常深藏在睾丸内部，显微镜下操作可在有效剜除肿瘤同时尽可能避免损伤正常睾丸组织。而较大的睾丸肿瘤由于睾丸实质长期受压，常与肿瘤组织界限模糊，在显微镜帮助下可以更加清楚地显示瘤体周边情况，尽可能保留正常睾丸组织。而瘤体位于睾丸边缘并与睾丸组织界限清晰时，可用血管钳钝性分离完整包膜，显微镜下使用双极电凝止血可尽可能减少正常睾丸组织的热损伤，降低术后低睾酮血症的风险[14]。而针对临床中怀疑恶性肿瘤的患者，可行腹股沟切口阻断精索，在显微镜视野下将肿瘤剜除后行快速冰冻病理检查，术中冰冻不能确定辜丸肿瘤性质的报道较罕见[15-16]。统计发现显微镜下睾丸肿瘤剜除手术时间一般不超过40 min，通过冰水环境降低术侧睾丸温度，仍可处于睾丸生精功能的热缺血时间内。若冰冻病理示肿瘤为恶性则进一步行睾丸根治性切除术。

随着专科检查的普及，育龄前患者及无症状和体征的小睾丸肿瘤检出率明显升高，睾丸良性肿瘤的病理类型及预后也改变了既往诊疗的认知。目前睾丸缺如带来的生育、性功能减退及社会心理问题也使保留睾丸手术成为研究热点。微创手术作为外科手术未来发展趋势，针对睾丸良性肿瘤患者，显微镜下睾丸肿瘤剜除术较传统手术具有明显优势，不仅术中解剖视野清晰，创伤小，可尽可能保留正常睾丸组织，而且同时保留睾丸可为将来患者出现对侧睾丸意外时多一份保障；而对睾丸恶性肿瘤患者行显微镜下切除术的应用仍需进一步研究探讨及论证。本研究例数尚少，在睾丸肿瘤组织学上分析种类相对单一，仍继续需前瞻性、长期随访、控制混杂因素的高质量大样本临床对照研究进一步证实。